2/8/89
آقای دکتر محمد فرانوش فوق تخصص بیماری های خون و آنکولوژی – متخصص کودکان و نوزادان
سوال - آنچه که در مورد کم خونی گفته می شود این است که کم خونی شاید شایع ترین بیماری خونی در کودکان باشد و در میان کم خونی ها ، فقر آهن شایع ترین آنها است. اولاً صحت و سقم این مسئله را برای بییندگان مشخص کنید و سپس یک مقدمه ای در خصوص این بیماری بیان بفرمایید و اینکه اصلاً چه اهمیتی دارد ؟
پاسخ - همانطور که شما فرمودید کمی خونی یکی از شایع ترین بیماری هایی است که ما می توانیم در کودکان مشاهده کنیم و کم خونی فقر آهن یکی از شایع ترین کمی خونی های تغذیه ای است . نه تنها در کودکان بلکه در تمام سنین کم خونی فقر آهن یکی از شایع ترین کم خونی هایی است که ما می توانیم ببینیم . البته نسبت به سن ، علل کم خونی فقر آهن متفاوت است . در سنین زیر دو سال بیشتر کم خونی های تغذیه ای وجود دارد . در سنینی که جهش رشد وجود دارد مانند سن بلوغ و در سنینی که نیازهای تغذیه ای بیشتر می شود مانند زنان حامله هم کم خونی فقر آهن شایع تر است . در سنین بالاتر اگر بیماری ، کم خونی فقر آهن داشته باشد غیر از علل تغذیه ای باید به مسائل دیگر مخصوصاً مسائل گوارشی بیشتر توجه داشته باشیم . یک نکته ی مهمی که باید به آن توجه کنیم این است که تعریف کم خونی در سنین مختلف عددهای مختلفی است . یعنی امکان دارد که معیار کم خونی ما برای یک بچه ی یک ساله با یک فرد بیست ساله متفاوت باشد . پس تفسیر آن عددهایی که ما در برگه های آزمایش می بینیم همیشه به عهده ی پزشک است . اگر دیدیم که خیلی متفاوت است و خیلی دور از آن رنج هایی است که در برگه ی آزمایش نوشته شده ، نترسیم و حتماً تفسیر آن را به عهده ی پزشک بگذاریم که به ما بگویند که آیا این کم خونی وجود دارد یا خیر.
سوال - ما در مورد این عدد حتماً از شما خواهیم پرسید که عدد نرمال چیست . اما با توجه به اینکه شما به کم خونی فقر آهن اشاره کردید از شما خواهش می کنم که اولاً اشاره کنید که ما چند نوع کم خونی داریم و امروز بر روی کدامیک متمرکز می شویم؟
پاسخ - یک سری از کم خونی ها مادرزادی هستند و یک سری از کم خونی ها اکتسابی هستند . یعنی اینکه ما به دلایل خاص مانند اختلالات تغذیه ای که وجود دارد یا روش های زندگی غلطی که وجود دارد امکان دارد دچار یک سری کم خونی ها شویم . در خصوص کم خونی های مادرزادی ، ایران در کمربند تالاسمی است بنابراین یکی از شایع ترین کم خونی هایی که در ایران بصورت مادرزادی دیده می شود تالاسمی است . این کمربند یک کمربندی است که از آفریقا شروع می شود ، نواحی مدیترانه یعنی ترکیه و این سمت ها را شامل می شود و بعد به ایران می رسد و نهایتاً در آسیای جنوب شرقی خاتمه پیدا می کند . بنابراین ایران هم در روی این کمربند قرار دارد . نواحی که در ایران شایع تر است ، نواحی شمال ایران است . درنواحی شمالی ما تالاسمی ها را مشاهده می کنیم و در نواحی جنوب علاوه بر تالاسمی ، کم خونی دیگری به نام کم خونی داسی شکل هم وجود دارد. چون در این نواحی قبلاً مالاریا شایع تر بوده است آدم هایی زنده می ماندند که به مالاریا مقاوم باشند و افرادی که کم خونی داسی شکل و تالاسمی داشتند شاید نسبت به مالاریا مقاوم تر بودند . در نتیجه کم کم نسل انسان های سالم منقرض می شود و افرادی که یک بیماری خاص داشتند و نسبت به مالاریا مقاومت داشته اند، نسل آنها گسترش پیدا می کند . یعنی چون در نواحی ساحلی بیماری مالاریا شایع تر بود اینها بیشتر کم خونی داشتند حتی در آفریقا نیز به همین صورت است که گروهی که این بیماری را داشتند چون نسبت به مالاریا مقاوم تر بودند باقی ماندند. همانطور که ما در خبرها شنیده ایم این بیماری در سواحل کنترل شده است البته نه اینکه درمان شده باشد آیا این مسئله درست است ؟
دقیقاً به همین صورت است با توجه به برنامه ای که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی گذاشته است ، ما از ازدواج زوج هایی که تالاسمی مینور هستند در حد امکان جلوگیری می کنیم . البته یک سری فرهنگ ها و عادات خاصی در ایران وجود دارد که حتی قبل از اینکه آزمایش بروند این کار را می کنند و زمانی که نزد ما می آیند شرایط تمام شده است بنابراین ما دیگر نمی توانیم از ازدواج آنها جلوگیری کنیم . ولی در بقیه ی موارد سعی می کنیم قبل از اینکه رابطه ای ایجاد شود، آزمایش ها را مشاهده کنیم و اگر مشکلی وجود داشته باشد به آنها توصیه می کنیم که از این ازدواج صرف نظر کنند. نکته ی دیگر این است که قبلاً ما فکر می کردیم که تالاسمی بتا خیلی در ایران شایع است اما با بررسی ها و برنامه ی پیشگیری که ایجاد شد متوجه شدیم که انواع دیگر تالاسمی مانند آلفا تالاسمی که امکان دارد در آزمایشات خونی فقط یک معیار کاهش داشته باشد نیز وجود دارد و شاید شیوع آن در حد بتا تالاسمی ها باشد. و این شناسایی ژن است که نشان می دهد در مملکت ما در حال گسترش است حتی در نواحی که ما قبلاً فکر می کردیم که زیاد وجود ندارد . امروزه بخاطر کوچ خانواده ها از شهری به شهر دیگر این مسئله بوجود آمده است . قبلاً سکونت در یک منطقه ای بود و زیاد مهاجرت صورت نمی گرفت اما الان شما می بینید که از مازندران به سمنان می آیند یا از مناطق دیگر به تهران می آیند یا از کردستان به مناطق دیگر . زمانی که این اختلاط ژنی ایجاد می شود باعث می شود که ژن بیماری گسترش پیدا کند .
سوال - غیر از تالاسمی و کم خونی داسی شکل ، انواع دیگر تالاسمی ها چه چیزهایی هستند ؟
پاسخ - یک سری از کم خونی ها بدلیل اختلالاتی است که دیواره ی گلبول قرمز دچار اشکال می شود مانند اسپرو سایتوز مادرزادی یا اوولو سایتوز که اسم های خاص خود را دارد . اینها هم به خاطر اینکه شکل طبیعی گلبول قرمز وجود ندارد در مواردی که مثلاً گلبول قرمز دچار استرس می شود یعنی هر موقعی که اشباع اکسیژن پایین می آید یا هرموقع که دچار سرما شوند یا به دلیلی وضعیت اسید و باز بدن تغییر کند ، اینها نمی توانند استرس را تحمل کنند و زودتر از گلبول های قرمز سالمی که بطور معمول عمر آنها 120 روز است شکسته می شوند . شاید عمر این گلبول های قرمز به حدود بیست روز برسد در نتیجه شکسته می شوند و بچه دچار زردی می شود و طحال بزرگ می شود. در خانواده معمولاً سابقه ای وجود دارد که عمو، پسرعموها ، پدر یا مادر سابقه ی زردی دارند یا سابقه ی سنگ کیسه صفرا را دارند ، سابقه ی بزرگی طحال را دارند ، سابقه ی اعمال جراحی در طحال و برداشتن کیسه صفرا را دارند . اگر این شرایط وجود داشته باشد باضافه ی کم خونی و زردی یکی از تشخیص ها می تواند بیماری هایی باشد که اختلال جداره ی گلبول قرمز را می تواند شامل شود . انواع دیگری هم هستند که به دلیل تولید آنتی بادی هایی هستند که برعلیه گلبول قرمز ایجاد می شود که ما به آن کم خونی های با واسطه ی ایمنی می گوییم . اینها می تواند به خاطر یک سری بیماری های رماتیسمی باشد که این اتفاق می افتد یا می تواند به دنبال یک سری بیماری های عفونی ایجاد شود که سردسته ی آنها بیماری های ویروسی هستند و در نتیجه گلبول قرمز فرد شکسته می شود. پس کم خونی می تواند تظاهر یا یک علامت از یک بیماری مهم دیگری باشد که در پس آن ما می توانیم آن بیماری مهم تر را کشف کنیم و درمان مناسب را برای آن انجام دهیم . پس یاد ما باشد که گاهی اوقات کم خونی یک علامت است و درمان کردن علامت باعث می شود که ما شاید آن مسئله ی اصلی را حذف کنیم و آن بیماری در بدن گسترش پیدا کند و عوارض خاص خود را داشته باشد. بعضی از کم خونی ها تغذیه ای است که به علت فقر آهن است یا به علت کمبود اسید فولیک و کمبود B12 است. کمبود B12 می تواند اختلالات تغذیه ای ایجاد کند یا می تواند اکتسابی باشد که به دلایل عفونی و شرایط خاص می تواند کمبود B12 ایجاد شود .
سوال – من یک دختر خواهر شش ساله دارم، سه ساله که بود خونریزی معده شدید کرد از آن موقع به بعد وزن او اضافه نشده و گوش ها و کف پای او نیز خیلی زرد است . ضمناً پدر او کم خونی مینور دارد البته ما آزمایش دادیم این دختر کم خونی نداشته اما می خواستم ببنیم آیا آزمایش او درست بوده یا خیر؟ در ضمن این بچه سابقه ی کم خونی نداشته و تعویض خون هم برای او انجام نشده است.
پاسخ – البته داشتن تالاسمی مینور در پدر بیمار نمی تواند علائمی را که این بچه دارد توجیح کند . اینکه فقط گوش ها و کف دست او زرد است یک سری موارد است که ما به آنها کاروتنمی ، یک سری بچه ها هستند که مواد زرد را بیشتر استفاده می کنند مانند نارنگی ، پرتقال ، کدو حلوایی ، هویج و چیزهایی که زرد هستند می تواند بعضی از نواحی را زرد کند . منتها چیزی که هست هیچگاه صلبیه ی آنها یا همان سفیدی چشم آنها رنگ زرد پیدا نمی کند ولی در مریض هایی که مشکلات کبدی دارند ممکن است این اتفاق بیفتد و این زردی ایجاد شود . یعنی وجه افتراق آن این است که ممکن است بدن بچه زرد باشد ولی صلبیه ی زردی نداشته باشد و به این طریق ما می توانیم مشخص کنیم که آیا این یک کاروتنمی است یا اشکالات کبدی است که منجر به این ضایعه شده است . نکته ی دیگری که وجود دارد بچه ای که یکباره دچار خونریزی گوارشی می شود ممکن است یک گاستریت حاد برای او مطرح باشد . حالا گاستریت ها امکان دارد براثر خوردن یک مواد غیر طبیعی مانند مواد سوزاننده این اتفاق برای ایشان بیفتد یا یک سرماخوردگی و خوردن بعضی داروها ممکن است باعث خونریزی گوارشی شود و یا در نهایت یک زخم معده در بچه نیز می تواند همین علائم را بصورت حاد ایجاد کند . من نمی دانم که علت آن ضایعه ای که این بچه آن موقع داشته چه بوده است اما در هر صورت اگر این ضایعه فروکش کرده است ، این کمبود رشد و این زردی که وجود دارد حتماً باید یک بررسی کبدی برروی او انجام شود و معیارهای آزمایش کم خونی برای او چک شود . در خصوص کم وزنی هم باید ببینیم که منحنی رشد او به چه صورتی است چون در بچه ها همه ی شاخص ها براساس منحنی رشد است . امکان دارد یک بچه روی منحنی 50% باشد ، یک بچه روی منحنی 75% و یا یک بچه روی منحنی ده تا پانزده درصد باشد پس روند رشد برای ما مهم است. در صورتی که این روند رشد صعودی باشد حتی اگر در سطح پایین منحنی رشد نیز باشد طبیعی است . چون خیلی از موارد ما بررسی که می کنیم به هیچ نتیجه ای نمی رسیم و اینها کاهش رشد ذاتی و سرشتی است که معمولاً در سنین بلوغ بهبود پیدا می کند .
سوال - آیا کم خونی ها وراثتی و ژنتیکی است یا هیچ تأثیری ندارد ؟
پاسخ - کم خونی هایی که مادرزادی هستند مانند کم خونی داسی شکل اختلالات دیواره ی گلبول قرمز ، اختلالات آنزیمی مانند مریض هایی که فاویسم دارند و یک سری از تالاسمی ها و هموگلوبینوپاتی ها بطور کلی بیماری های مادر زادی هستند . بنابراین اگر یکی از والدین این ژن را با خود حمل کند امکان دارد که به فرزند او منتقل شود . اگر هر دو والد این ژن را حمل کنند احتمالاً پنجاه درصد فرزندان آنها ناقل این قضیه خواهند بود و بیست و پنج درصد از فرزندان آنها به نوع شدید آن مبتلا هستند که درمان های خاص خود را دارد و با عوارض بسیار زیادی خواهد بود. در حال حاضر علم آنقدر پیشرفت کرده است که ما حتی می توانیم قبل از اینکه بچه ای تولید شود ، بصورت آزمایشگاهی یک بچه ی سالم ایجاد کنیم و بعد در داخل رحم کاشته شود و نهایتاً یک بچه ی سالم بدنیا بیاید . برای همین هم گاهی وقت ها که ما می گوییم خطبه ای خوانده شده و دیگر چاره ای نیست ما از روش های دیگری می توانیم استفاده کنیم . نکته ی دیگر این است که اگر چنین شرایطی وجود نداشته باشد ما می توانیم به این روش عمل کنیم که وقتی بچه تولید شد در هفته ی هشتم تا دوازدهم یک نمونه برداری از جنین انجام می شود و برروی او آزمایشات ژنتیکی انجام می شود . اگر جنین مبتلا به تالاسمی ماژور یا نوع شدید کم خونی بود با اجازه ی شرعی که گرفته می شود سقط می شود و اگر سالم بود یا تالاسمی مینور بود به او اجازه ی حیات داده می شود .
سوال – من یک دختر پنج ساله دارم وقتی آزمایش خون دادیم دکتر گفت کم خونی دارد . دو ماه اسیدفولیک مصرف کرد یک ماه هم آهن مصرف کرد . می خواستم بپرسم تا چه زمانی باید این قرص ها را مصرف کند ؟ سوال بعدی من این است که فرزند بعدی من که در راه هست هم دچار کم خونی می شود یا خیر ؟ ضمناً دختر اول من زردی داشت آیا دومی هم دارد و اینکه چکار کنم که دومی زردی نگیرد ؟
پاسخ – نکته ای که وجود دارد این است که طول درمان برای کم خونی فقرآهن بین دو تا پنج ماه است . با دوزی که ما برای بچه ها حساب می کنیم سه میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تا شش میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن است . معیار ما وقتی است که حداقل بیمار بین دو تا سه ماه قطره ، قرص یا شربت آهن را استفاده کرده باشد و عدد فروتین ما به یک عدد نرمال برسد . البته فروتین این بچه به حد نرمال است بنابراین اگر حداقل دو تا سه ماه مصرف کرده باشد نیازی به ادامه ی مصرف آهن وجود ندارد . اما باید به این نکته توجه کرد که در خیلی از موارد کم خونی های فقر آهن با کم خونی تالاسمی مینور همراهی دارد . یعنی یک بچه ای است که تالاسمی مینور دارد و به هر علتی مثلاً بد غذا بوده یا بد دارو بوده با کم خونی فقر آهن مواجه شده است . چون خیلی از مادرها نمی توانند قطره ی آهن را به بچه خود در دوره ای که لازم است بدهند . یعنی از شش ماهگی که می خواهند شروع کنند بچه نمی خورد یا استفراغ می کند به علت طعم بدی که دارد و این مشکلات شایعی است که وجود دارد . یا خیلی از مادرها فکر می کنند چون دندان سیاه می شود بهتر است که به بچه ندهیم و فکر می کنند که دندان بچه مهم تر از مغز بچه است و این باعث می شود که با ندادن قطره ی آهن به عوارض بعدی فقر آهن دچار می شوند. بنابراین احتمال دارد که یک زمینه ی همراهی فقر آهن با تالاسمی وجود داشته باشد که در این موارد شما وقتی درمان می کنید فروتین طبیعی می شود ولی آن معیارهایی که در CBC می بینید دیگر تصحیح کامل نمی شود . در این مواقع وقتی خوب آهن را به بچه داده اید تا پنج ماه ولی دیدید که آن معیارها تصحیح نشده باید به فکر یک بیماری مادرزادی همراه هم باشید . با توجه به اینکه بچه ی این خانم فولیک اسید گرفته شاید یک چنین زمینه ای هم در این بچه وجود داشته باشد چون درمان آهن ، آهن است و فولیک اسید داده نمی شود . وقتی به بچه ای فولیک اسید داده شده شاید یک زمینه ی دیگری در آن آزمایش وجود داشته که پزشک معالج هم زمانی داروها را توصیه کرده است . یک نکته ی مهم دیگری که وجود دارد این است که بچه هایی که دچار کم خونی فقر آهن هستند دچار هرزه خواری هستند . هرزه خواری یعنی اینکه تمایل به جویدن اجسام جامد در آنها زیاد می شود مانند اینکه یخ زیاد می خورند ، قند زیاد می خورند ، گاهی اوقات کچ دیوار را می خورند یا مهر می خورند. البته در بالغین نیز گاهی اوقات همین اتفاقات می افتد و یا حتی من یک مریض داشتم که دوست داشت مرتب دمپایی لاستیکی را گاز بزند یا مثلاً اسباب بازی های خود را مرتب گاز می زنند . این باعث می شود که در این مواد غیر طبیعی که به عنوان هرزه خواری است چون سرب این مواد کنترل نشده است هم زمان باعث می شود که آلودگی و مسمومیت با سرب ایجاد شود . یکی از علائم مسمومیت با سرب کم خونی است . باعث می شود که هم زمان رنگ گلبول های قرمز این بچه ها کم شود ، اندازه ی آن کوچک شود و تعداد آن نیز کم شود و در مسمومیت با سرب این قضیه تشدید می شود . بنابراین باید توجه کنیم اگر بچه ای درمان خوب می شود و داروها را خوب می خورد ولی تصحیح نمی شود یا پشت سر آن یک عامل زمینه ای وجود دارد و یا هم زمانی با اختلال مسمومیت با سرب است . ولی مهم ترین مشکلی که وجود دارد خوب ندادن قرص آهن است بخاطر اینکه دادن قرص آهن شرایط خاص خود را دارد . حتماً وقتی قرص آهن می دهیم شکم باید خالی باشد یعنی یک ساعت قبل از قرص آهن و یک ساعت بعد از قرص آهن هیچ غذایی مصرف نکنند یا ترجیحاً ترکیباتی مانند ویتامین ث استفاده نکنند، هرچند که می گویند ترکیبات ویتامین ث در مصرف غذاهایی که گوشت قرمز است باعث می شود که آهن بیشتری جذب کنند. ولی در قرص آهن این اتفاق نمی افتد و زیاد تأثیری در جذب آن ندارد و شکم خالی بودن می تواند کمک کند . ولی بیشتر افراد این مسئله را رعایت نمی کنند یعنی از این طرف به بچه شیر می دهند و از آن طرف قرص آهن می دهند و یا حتی بعضی ها قرص آهن را داخل شیر حل می کنند و در واقع عملاً به این صورت بچه هیچ چیزی نخورده است . یا فرد بزرگسال حتماً باید وقتی که غذا می خورد یک یا دو ساعت بعد از آن قرص آهن بخورد و بلافاصله بعد از آن نیز هیچ چیزی استفاده نکند یعنی چای یا شیر نخورند که جذب آهن موثر باشد . بخاطر همین است که خیلی وقت ها درمان با آهن می شود اما چون مصرف آن صحیح نیست پاسخ درمانی مناسب گرفته نمی شود . در خصوص زردی فرزند دوم ایشان ، شصت درصد بچه ها زمانی که بدنیا می آیند احتمال زردی برای آنها وجود دارد . بخاطر نارس بودن آنزیم های کبدی و بخاطر مقدار بالای گلبول قرمز که از مادر با بچه همراهی دارد یعنی چون خون سیاه رگی وارد گردش خون نوزاد می شود باعث می شود که بچه ها با عدد اکسیژن پایین تری سازگاری داشته باشند. بنابراین تعداد گلبول های قرمز آنها بیشتر می شود . و شاید یکی از بالاترین عدد های هموگلوبین در دوران نوزادی است یعنی بچه ای که بدنیا می آید هموگلوبین او می تواند تا بیست باشد. ولی در افراد طبیعی در مردها هموگلوبین بین 14 تا 16 و در خانم ها یک عدد پایین تر یعنی بین دوازده تا چهارده طبیعی است . یعنی عدد بیست تفاوت زیادی دارد و این حجم بالای گلبول قرمز باید شکسته شود و زمانی که شکسته می شود باید در جایی به نام کبد از بین برود و تصفیه شود . چون کبد آن توانایی را ندارد و مقدار گلبول های قرمز خیلی بالا هستند و شکسته می شوند این پدیده در خیلی از نوزادان ایجاد می شود . یعنی ربطی به فرزند قبلی ندارد و در بعضی از شرایط ممکن است در بچه های بعدی هم ایجاد شود مانند بچه هایی که سابقه ی فاویسم در خانواده وجود دارد و بچه هایی که ناسازگاری گلبول قرمز بچه با مادر وجود دارد اینها باعث می شود که احتمال آن در بچه ی بعدی هم افزایش پیدا کند .
سوال - من می خواستم از آقای دکتر خواهش کنم یک مقدار بیشتر در خصوص کم خونی داسی شکل صحبت کنند . من دو فرزند دارم که هردو کم خونی داسی شکل دارند و از پدرشان به ارث برده اند می خواهم ببینم مشکلات آنها در آینده چیست . دکتر گفته یک روز در میان یک قرص اسید فولیک بخورند آیا این قرص را باید تا آخر ادامه دهند یا کم خونی آنها با این قرص برطرف می شود یا خیر؟ من می خواهم بدانم مشکلات آنها در آینده چیست و چه کاری باید برای آنها بکنم ؟ ضمناً می خواستم بدانم روزه گرفتن برای آنها ضرر دارد یا خیر ؟ در ضمن من خودم اصلاً مشکل کم خونی ندارم و فقط فرزندان و شوهرم این مشکل را دارند .
پاسخ – کم خونی داسی شکل زمانی که فرد یک ژن را دریافت کرده باشد معمولاً مشکل خاصی را برای بچه ها ایجاد نمی کند . این بچه ها زندگی طبیعی خواهند داشت و مشکل خاصی را در آینده ایجاد نمی کند و فقط باید موقع ازدواج با یک فرد سالم ازدواج کنند که برای بچه های خود شان این اختلال ایجاد نشود . معمولاً عوارضی که ما برای کم خونی داسی شکل توضیح می دهیم مربوط به زمانی است که دو ژن مغلوب به یک فرد به ارث رسیده باشد . می تواند علائم کم خونی را داشته باشد یا حملات دردناک در دست ها و پاها ایجاد کند و زمانی که بچه بزرگتر می شود ممکن است بصورت کم خونی در سیستم های مختلف بدن تظاهر کند . شایع ترین علامت این است که بخاطر اینکه گلبول های قرمز این افراد عروق را می بندند باعث می شود که نارسایی گردش خون به آن عضو مبتلا ایجاد شود ، زخم هایی در یک ناحیه ایجاد شود ، منجر به از بین رفتن طحال می شود و طحال این افراد به تدریج کوچک می شود و عملکرد صحیح ایمنی در این افراد ایجاد نمی شود . در سنین بالاتر می تواند اختلال در عروق مغزی ایجاد کند بنابراین می تواند حملات سکته مغزی زودرس ایجاد کند ، اختلال در عروق ریوی ایجاد کند و در نتیجه مریض دچار مشکلات ریوی و حملاتی به صورت افزایش تعداد تنفس خواهد شد و بسیاری از سیستم های دیگر مانند سیستم استخوانی در گیر می شود . ولی چون بچه های این خانم از نوع یک ژن ابتلا دارند بنابراین مشکل خاصی ندارند . اگر عدد هموگلوبین اس ایشان در الکتروفورزی که انجام شده کمتر از 40% است حتی در سفرهای هوایی هم مشکلی نخواهند داشت . ولی در بیمارانی که هموگلوبین اس آنها بالای هفتاد تا هشتاد درصد است حتماً باید در سفرهای هوایی چون فشار اکسیژن کاهش پیدا می کند قبل از آن تزریق خون داشته باشند که دچار حملات دردناک و اختلالات عروقی که ناشی از کم خونی داسی شکل است نشوند . دادن اسید فولیک به این بچه ها خوب است و می توانند تا آخر عمر استفاده کنند چون خوردن اسید فولیک هیچ عارضه ای ندارد . البته در سنین بالا دیده شده افرادی که بالای پنجاه سال هستند وقتی اسید فولیک را به همراه آسپرین می خورند باعث می شود که از حملات زودرس سکته های قلبی جلوگیری شود . روزه داری برای این بچه ها مشکلی ندارد چرا که ظاهراً آنطور که من متوجه شده ام میزان هموگلوبین اس ایشان پایین است. ولی در افرادی که هموزایگوت هستند و میزان هموگلوبین اس بالایی دارند نباید روزه بگیرند چون باعث می شود که مقدار آب بدن کم شود و آن حملات دردناک برای ایشان ایجاد شود .
طب فیزیکی – روش صحیح انجام کار در سطوح پایین
خیلی از افراد در جامعه ی ما هستند که از دردهای ستون فقرات خصوصاً کمر و بقیه ی مفاصل خصوصاً زانو ها شاکی هستند . درحالی که اگر نکات ساده ای را در فعالیت های روزانه رعایت کنند ، شاید بتوانند جلوی خیلی از آسیب هایی را که در فعالیت روزانه به مفاصل آنها وارد می شود بگیرند و مفاصل و بدن سالم تری داشته باشند . برای مثال موقع انجام دادن کارها در سطوح پایین و روی زمین ، مانند گذاشتن و برداشتن وسایل از کشوهای طبقات پایین کابینت یا مرتب کردن روتختی و ملحفه ی تخت یا شستن وان حمام و کلیه کارهایی که باید در سطوح پایین انجام شود سعی نکنید که بدون خم کردن زانو و تنها با خم کردن کمر و مدتی در این حالت قرار داشتن این کار را انجام دهید . چون قرار داشتن به مدت طولانی در این وضعیت می تواند آسیب جدی خصوصاً به مفاصل ناحیه ی کمر وارد کند . بهتر است زمانی که می خواهید چنین کارهایی را انجام دهید یک یا هر دو زانوی خود را خم کنید و درکنار آن وسیله ای که می خواهید کاری روی آن انجام دهید کاملاً نزدیک بنشینید تا بتوانید به صورتی که روی آن وسیله مسلط هستید، بدون اینکه لازم باشد به جلو خم شوید و قوز کنید کاری را که می خواهید انجام دهید . اگر از ناحیه ی زانو ناراحت هستید می توانید از یک چهارپایه ی کوتاه 15 تا 20 سانتی استفاده کنید. مانند همان چهارپایه ای که به شما گفتیم برای ایستادن می توانید از آن استفاده کنید و یکی از پاهای خود را روی آن قرار دهید ، از چنین چهارپایه ای استفاده کنید و به راحتی برروی آن بنشینید و کار خود را انجام دهید و بعد بلند شوید . موقع جمع آوری کردن وسایل از روی زمین ، مثلاً وقتی که بچه ها وسایلی را روی زمین پخش کرده اند بهتر است که بنشینید و همه ی وسایل را در یک گوشه جمع کنید آنها را دسته بندی کنید و سپس بلند شوید و وسایل را یک جا با خود ببرید و جابجا کنید به این صورت از خم و راست کردن مکرر کمر جلوگیری کرده اید. امیدوار هستم به کار بردن نکاتی که ذکر شد برای حفظ سلامتی شما موثر باشد.
سوال – من یک دختر یازده ساله و یک پسر سیزده ساله دارم . دخترم وقتی هفت ساله بود گفتند کم خونی دارد به او فولیک اسید یک میلی دادند و گفتند هفته ای یک دانه به او بدهید . اما به پسرم آهن به همراه ویتامین E داد و گفت دو هفته به او بدهید . این دارو را به پسرم دادم ولی دیگر برای آزمایش او را نبردم . فرزندان من چون باشگاه می روند از درد پا شکایت می کنند مخصوصاً پسرم از درد استخوان ران و ساق شکایت می کند و دخترم نیز گاهی اوقات از درد استخوان ران شکایت می کند . من می خواستم ببینم درد اینها به دلیل کم خونی است یا بخاطر دوران رشد است که من نگران این قضیه باشم یا این مسئله طبیعی است ؟
پاسخ – هردو فرزند این خانم در سنین رشد هستند و اگر علائم دیگری ندارند و مشکل خاص دیگری را ذکر نمی کنند درد رشد است . اما در تمام افراد خصوصاً بچه هایی که از درد استخوانی شکایت دارند حتماً ما باید یک آزمایش خون برای آنها انجام دهیم چون یکی از علائم خیلی شایع در سرطان های خون می تواند درد های استخوانی باشد . این دردها می تواند همراه با علائم دیگر باشد و یا حتی 30% بچه هایی که دچار سرطان خون می شوند تنها با درد استخوانی مراجعه می کنند . این دردهای استخوانی در طول روز و به صورت بیست و چهارساعته وجود دارد در حالی که دردهای رشد در شب تشدید می شود مخصوصاً اگر صبح فعالیت فیزیکی شدیدی داشته باشند . من فکر می کنم این کم خونی که ذکر کردند و درمان هایی که انجام شده ظاهراً نباید مسئله ی مهم و جدی باشد . چون مثلاً ده روز خوردن آهن نمی تواند اگر اختلالی داشته باشد تصحیح کند و نباید چیز مهمی باشد که به این صورت درمان شده است .
- علائم کم خونی ناشی از فقر آهن در کودکان چیست ؟
مهم ترین علامتی که بچه ها با آن مراجعه می کنند رنگ پریدگی و بعد از آن تغییرات خلق و خو است. باعث می شود که بچه بد اخلاق شود ، خواب شبانه ی او کاهش پیداکند . بی اشتهایی خیلی مهم است و خوردن غذا های نامعمولی که در بالا ذکر شد و همان هرزه خواری که ممکن است وجود داشته باشد . از علائم دیگری که در معاینه قابل رؤیت است امکان دارد صلبیه ی آنها به رنگ آبی باشد ، طحال آنها قابل لمس باشد وگاهی اوقات یک صدای اضافی در قلب وجود دارد . زمانی که کودک دچار کم خونی می شود عملکرد قلب سریع تر می شود ممکن است گاهی اوقات یک صدای اضافی درقلب شنیده شود . ولی معمولا علائم خلق و خو و بی اشتهایی و رنگ پریدگی برای ما بسیار مهم است . روش های تشخیصی ما همان مشاهده بالینی و آزمایش خون است . حتی سازمان جهانی بهداشت در بچه های زیر دو سال توصیه می کند اگر شما رنگ پریدگی ، بی اشتهایی و تغییرات خلق و خو دیدید ، حتی بدون آزمایش می توانید درمان با آهن را شروع کنید . اگر دیدید که بعد از یک هفته علائم بیمار بهتر شد بین دو تا پنج ماه می توانید آن را ادامه دهید اما اگر به تشخیص اولیه شک داشتید می توانید آزمایش خون انجام دهید .
سوال - چه مواد غذایی باید روزانه به کودک داده شود که حاوی آهن باشد؟
پاسخ - مصرف مواد گوشتی به صورت گوشت قرمز بسیار مهم است . در وعده های غذایی بچه در طول هفته باید حداقل سه روز در هفته این ماده ی غذایی وجود داشته باشد که نیاز به آهن جبران شود. به چند دلیل ما این صحبت را می کنیم ، در بچه های زیر یک سال مهمترین غذایی که می خورند شیر است . همانطور که گفته شد شیر از جذب آهن ممانعت می کند و چون مهمترین غذای بچه است پس از غذاهای غنی از آهن بچه استفاده نمی کند و آن ترکیب آهنی که بعد از شش ماهگی شروع می شود یک مقدار می تواند جایگزین کند . نکته ی مهم این است که غذای کمکی که برای بچه شروع می شود در آن زمانی که باید گوشت قرمز شروع شود حتماً به او داده شود ، چون اگر گوشت قرمز داده نشود حتی اگر قطره ی آهن به میزان کافی نیز داده شود اما نیازهای تغذیه ای را جبران نمی کند و بچه به تدریج مبتلا به کم خونی فقر آهن می شود . ترکیب دیگری که بسیار خوب است و مقدار آهن بسیار بالایی دارد جگر است . برخلاف آن چیزی که در عرف جامعه وجود دارد جذب آهن ترکیبات گیاهی بسیار کم است . مثلاً اگر شما بخواهید از طریق اسفناج مقدار آهن مناسبی را برای وعده ی روزانه بگیرید باید روزانه ده تا پانزده کیلو اسفناج بخورید تا به اندازه ی یک گوشت هفتاد تا صد گرمی باشد که شما می خورید . بنابراین مقدار جذب از طریق ترکیبات گیاهی زیاد مناسب نیست و نمی تواند آهن مناسبی را به بدن برساند . ضمناً این ترکیبات گیاهی با توجه به وضعیتی که در داخل روده و معده پیدا می کنند دستیابی یا آن چیزی که در بدن توزیع می شود نیز کاهش پیدا می کند . پس حتماً یاد ما باشد ترکیبات گوشت قرمز مهمترین منبع است ، جگر و بعد ترکیبات گوشت سفید می تواند آهن مناسب را به بدن برساند . زرده ی تخم مرغ نیز بسیار منبع خوبی است .درخصوص قطره ها چون شما اشاره کردید ، آیا استفاده از قطره ی خارجی بهتر از قطره ی ایرانی است ؟ نه ، مهم این است که ما قطره را درست بدهیم ، یعنی دوز مناسب و زمان مناسب بدهیم . قطره ی ایرانی با خارجی هیچ تفاوتی ندارد فقط بعضی از بچه ها هستند که شاید تمایل خوردن بعضی از داروها را نداشته باشند . به قطره های خارجی یک مقدار افزودنی هایی زده شده است که باعث شده طعم آن تغییر کند اما در حال حاظر قطره های ایرانی نیز این افزودنی ها را دارند و مشکلی ندارد . فقط از نظر روانی ما فکر می کنیم که چون آن دارو گران تر است شاید تأثیر بهتری داشته باشد. اما درپرانتز بگویم که این قطره هایی که ما استفاده می کنیم فروسولفات است ، جذب آهن از فروسگلوتامات و فروسپومارات بیشتر از فروسولفات است بعضی از ترکیباتی که اگر به این صورت باشد جذب آنها بهتر است . ولی فروسولفات ایرانی و خارجی هیچ تفاوتی ندارد .
سوال - لطفاً درخصوص داروهای تقویتی و ویتامین ها توضیح دهید .
پاسخ - هیچ تأثیری ندارد یعنی اگر ما تغذیه ی بچه را درست انجام دهیم و یادمان باشد که غذاهای بچه باید متنوع باشد و تعدد رنگ در سفره ی بچه باعث می شود که هیجان پیدا کند که این غذاها را حداقل امتحان کند . ضائقه ی بچه ها با ما خیلی متفاوت است معمولاً بچه ها از گوشت تکه ای خوششان نمی آید ولی گوشت چرخ کرده را خیلی خوب می خورند . بنابراین ما باید براساس ضائقه ی فرزندان غذا درست کنیم نه براساس ضائقه ی خودمان . خیلی از پدر و مادر ها می گویند فرزند ما غذا نمی خورد و دوست ندارد علت این است که براساس ضائقه ی بچه غذا درست نمی کنند و تنوع رنگ ها را برای آنها ایجاد نمی کنند که این باعث می شود بچه ها خوب غذا نخورند . ولی اگر ما غذای مناسب به بچه ها بدهیم و سعی کنیم که وعده های غذایی را با میوه های مناسب پر کنیم احتیاج به هیچ مکملی برای بچه های معمولی بعد از سن دو سالگی و برای بچه های نارس بعد از سن سه سالگی نخواهیم داشت. سوال - چه طرح ها و روش های رایگانی برای پیشگیری وجود دارد ؟
پاسخ - در مراکز بهداشتی ویزیت بچه های زیر دو سال و همینطور ویزیت مادران باردار و شیرده رایگان است. تمام این مادران نیاز دارند که ترکیبات مکمل استفاده کنند یعنی مادران باردار ، مادران شیرده و کودکان زیر دو سال باید این مکمل ها را استفاده کنند . این مراکز درمانی در تمامی مناطق و در شهرستان ها و مراکز روستایی وجود دارد و این مکمل ها بصورت رایگان به مادران داده می شود . نکته ی دیگر این است که در حال حاضر غلات و ذرت با آهن فراوری شده وباعث می شود که ما آهن بیشتری را از طریق مواد غذایی دیگر غیر از گوشت بدست آوریم .