دکتر محمدرضا نوروزی 15/2/90
جراحی و متخصص کلیه و مجاری ادرار
سوال – در چه سنی ما می توانیم اختلالات ادراری را در کودکان شناسائی کنیم ؟
پاسخ – مبحث ، مبحث سلامت محور است و مبحثی است که خانواده ها به آن علاقه ی خاصی دارند.وقتی جنینی در رحم مادر شکل می گیرد،جنین رشد می کند وصدای قلبش شنیده می شود و وقتی حضور فیزیکی جنین در بدن مادر ثابت می شود ، مادر و پدر به فکر سلامت جنین هستند . دستگاه ادراری تناسلی جزء اعضای مهم بدن است . پالایش سیستم خون از این مواد توسط این دستگاه انجام می شود . بعضی از این اجزاء ، اجزای ظاهری هستند و بیشتر نظر پدرها و مادرها را جلب می کنند . بعضی از اجزای این دستگاه نهان است مثل کلیه ها ، مسیر حالب ها و تخمدان ها و در پسرها بعضی از اجزاها ظاهرتر هستند . اختلالاتی که در طی رشد جنین حاصل می شود وقتی جنین در رحم مادر هست اعضای بدنش تکامل پیدا می کند ، ممکن است برخی از این اعضای تکامل مناسبی را بعلل مختلف نداشته باشد. وقتی بچه ای بدنیا می آید ، ممکن است بیماریهایی را با خودش بیاورد که این بیماریها در دستگاه اداری می تواند طیف وسیعی را داشته باشد . این بیماری ها که در زمان جنینی در بچه بوجود آمده که می تواند ناشی از عدم تکامل باشد یا بافت نابجایی رشد کرده یا بافتی کم بوجود آمده باشد ، این بیماریها بعنوان بیماری مادرزادی شناخته می شود . البته به این معنا نیست که مادر مقصر است بلکه منظور این است که جنین همراه خودش این بیماری را انتقال داده و آورده است . این با بیماریهای اکتسابی بیماریهایی هستند که بعدها بوجود می آیند یعنی فرد سالم است بعد دچار بیماری می شود در اثر بیماری محیطی یا علل دیگر متفاوت است . برخی از این بیماریهای مادرزادی زمینه ی ژنتیکی هم دارد ولی با بیماریهای ژنتیکی هم فرق می کند . بیماریهای ژنتیکی در انتقال اطلاعات ژنتیکی برای تشکیل یک بافت یا برای روند کارکرد یک بافت موثر هستند .در انتقالات ژنتیکی چون ژن های پدر و مادر ژن های بچه را تشکیل می دهند ، در این حالت ها ممکن است ترانسفر یا انتقال از پدر و مادر باشد . بحث ما اینجا بیشتر بیماریهای مادرزادی دستگاه تناسلی است و وقتی در مورد دستگاه ادراری تناسلی صحبت می کنیم منظورمان این است که دستگاه کلیه ، مسیر حالب ها ، مثانه مجاری خروج ادرار ، دستگاه تناسلی پسر بچه ها شامل ارگانهای تولید کننده نطفه و مجرای خروجی ادرار است ، همه ی اینها می توانند در جنینی اختلالاتی داشته باشند .
سوال– شیوع این اختلالات چقدر است ؟
پاسخ – اختلالات دستگاه اداری تناسلی بصورت ناهنجاری های مادرزادی بیماری های خیلی شایعی نیستند که تعداد هنگفتی از افراد را تشکیل می دهند . پیشرفت علم باعث شده که بسیاری از این بیماریها را ما در زمانی که جنین در شکم مادر هست بتوانیم تشخیص بدهیم . یک زمانی باید بچه بدنیا می آمد و طول می کشید تا ما اینها را ببینیم ولی پیشرفت های فیلم برداری و سونوگرافی خصوصا سونوگرافی باعث شده همانطور که می توانند اختلالات کلیه را در بدن ما تشخیص بدهند ، الان موفق شده اند که جنینی را که در شکم مادر هست سونوگرافی کنند و ما می توانیم بعضی از بافتهای آنرا تشخیص بدهیم و آنرا ببینیم ، می توانیم وضعیت رشد کلیه ها را ببینیم . پس بودن یا نبودن کلیه ها می تواند در زمان جنینی تشخیص داده بشود . می توانیم اثر بیماری روی کلیه را مشاهده کنیم . مثلا بعضی مواقع در دوران جنینی ادرار تشکیل می شود و می آید و جذب می شود یا خارج می شود ، اگر ادراری که تولید می شود و می آید و به نوعی تخلیه نشود و بماند پس زدن ادرار رخ می دهد و باعث می شود که کلیه ها ورم بکند و گشاد بشود . این اختلال را می توانند در جنین ببینند و متوجه بشوند که این کلیه جنین تغییر شکل یافته است حتی در روشهای خیلی جدید جراحی جنین در شکم مادر هم امکان پذیر شده است . همین کلیه های ورم کرده را می شود ادراش را تخلیه کرد و از آسیب هایی که در طول روند دارد ایجاد می شود جلوگیری کرد . پس ورود به حیطه ی اختلالات ادراری از بعد از تولد به قبل از تولد منتقل شده است . تیم پزشکی و مامائی که سلامتی جنین را در دوران بارداری کنترل می کنند ، آماده می شوند که ببینند جنین چه بیمارهایی را با خودش می آورد . البته ممکن است که برخی از این بیماری ها تشخیص داده نشود و بعد از تولد تشخیص داده می شود . توصیه ی ما به مادران این است که در طول حاملگی با مراقبت و تحت مراقبت بودن همکاران پزشک و در صورت صلاح دید آنها انجام تصویر برداری مثل سونوگرافی را انجام بدهند و مشکلات جنینی را بررسی کنند . بیماریهای دستگاه اداراری و تناسلی را بخوبی می توانند در جنین شناسائی بکنند .
سوال – کدامیک از این اختلالات را می توانیم شناسائی بکنیم و کدام شایع تر هستند ؟
پاسخ – کلیه ارگانی است که در خلف شکمی تشکیل می شود . یعنی اگر ما دست به شکم مان بزنیم آنرا احساس نمی کنیم . کلیه ها را معمولا از پشت نشان می دهند زیرا پشت روده ها است . کلیه در دوران جنینی تشکیل می شود و نقش آن تصفیه ی خون است . ممکن است در تشکیل کلیه اختلال پیش بیاید و یک کلیه تشکیل نشود یا یک کلیه رشد خوبی پیدا نکند . نبود کلیه را می توانند در دوران جنینی به ما نشان بدهند . البته اگر کسی یک کلیه ی سالم داشته باشد می تواند زندگی طبیعی را داشته باشد . مثل اهداء کنندگان کلیه با یک کلیه می توانند زندگی خوبی داشته باشند . در بسیاری از موارد وقتی بچه بدنیا می آید مادر متوجه نبود کلیه نمی شود . زیرا کلیه قابلیت دارد که سلول هایش را بیشتر بکند و جبران نبود کلیه را بکند .بسیاری از افراد در سنین بالا به ما مراجعه می کنند . مثلا برای بیماری دیگری آمده اند و سونوگرافی انجام داده اند و به آنها گفته می شود که شما یک کلیه دارید و نگران پیش ما می آیند . و وقتی ما توضیح می دهیم که این را شما از دوران جنینی داشته اید خیال شان راحت تر می شود . نبود دو کلیه ناشایع است زیرا با حیات منافات دارد . در سن بالا ما داریم که کلیه ها از کار می افتد و دیالیز جایگزین آن می شود ولی در سن کم این ناشایع است . باید این موضع را به پدر و مادر توجه بدهیم زیرا در روند زندگی ما دخالت هایی در این فرد انجام می دهیم . مثلا می خواهیم برای او جراحی انجام بدهیم و به او بگوییم که تو یک کلیه داری . مثلا به بچه باید بگوییم که تو زاپاس کلیه نداری که بتوانی ورزش های سنگین مثل کاراته کار کنی . پس اطلاع دادن و آگاه دادن ضروری است .بعد به حالب می رسیم . کلیه ها خون را می گیرند و مواد زاید را تصفیه می کنند و بصورت مخلوط آب ادرار را تشکیل می دهند . و مواد زاید دفع می شود . در مسیر انتقال لوله ای بنام لوله ی حالب است که ادرار را منتقل می کند . گاهی محل اتصال حالب به کلیه تنگ می شود که این بیماری شایعی است و به آن تنگی محل اتصال لگنچه ی کلیه به حالب یا UPJ می گویند . این جزء بیماری های شایعی است که در اطفال دیده می شود و چون ادرار نمی تواند تخلیه بشود ، کم کم کلیه ورم پیدا می کند . مثل اینکه آبی می خواهد از جوی باریکی بگذرد ، اگر این روند زیاد باشد و ادامه پیدا کند ، کم کم فشار به سمت عقب منتقل می شود ، فشار روی کلیه ها بالا می رود و اجازه نمی دهد که خون بخوبی به کلیه ها برسد و عدم رسیدن خوب به کلیه ها باعث می شود که کلیه ها نارسا بشوند . معمولا این تنگی ها نسبی هستند و بسته ی کامل نیست . مقداری از ادرار را رد می کند و مقداری باقی می ماند . و در طول زمان آسیب ایجاد می شود . اینها بچه هایی هستند که وقتی بدنیا می آیند ممکن است علامت هایشان بصورت عفونت های ادراری باشد ولی بیماریهای مادرزادی کلیه علائم عفونت های ادراری است . نوزادی که بدنیا می آید ما متوجه عفونت ادراری او نمی شویم . این بچه بی قرار است و خوب شیر نمی خورد .در سن بالاتر این افراد می گویند که وقتی آب زیادی می خورند یک دفعه درد پهلو پیدا می کنند چون حجم زیادی از آب می خواهد از جای تنگ رد بشود و درد تولید می کنند ، عفونت ادراری پیدا می کنند و بخاطر ماندن ادرار در داخل کلیه سنگ در آن تشکیل بشود . پس تنگی محل اتصال حالب به کلیه که می تواند یکطرفه یا دو طرفه باشد ، این هم از دوران جنینی قابل تشخیص است زیرا سونوگرافی که از جنین می کنند می بینند که کلیه بزرگ شده است یا کلیه ورم کرده است . پس هم می شود این بیماری را در دوران جنینی تشخیص داد و هم می تواند وقتی نوزاد بدنیا آمد ، اگر دیدیم که عفونت ادراری پیدا می کند و بی قراری های غیر معمول دارد ، می توان به این بیماری شک برد . عده ای در سنین بالا به ما مراجعه می کنند زیرا این تنگی نسبی است و مقداری از ادرار رد می شود ، آرام آرام اثرش را روی کلیه می گذارد و تخریب ایجاد می کند . مثلا وقتی سن بالا می رود مثلا دختر خانم جوانی هست که عفونت ادراری دارد حتی گاهی در سن 50 یا 60 سالگی به ما مراجعه می کنند . برخوردی که ما با اینها انجام می دهیم این است که وقتی تنگی خیلی شدید است و روی کلیه اثر می گذارد و به کلیه آسیب می رساند و ممکن است که احتیاج به عمل جراحی داشته باشد . اگر تنگی ها خفیف باشند و در سنین بالا خیلی به ما مراجعه کنند ممکن است آنها را تحت نظر بگیریم . پس تنگی حالب به کلیه هم خیلی اهمیت دارد .
سوال – من یک پسر 5 ساله دارم و مشکل شب ادراری دارد و روزها هم تا شلوارش را خیس نکند دستشویی نمی رود . می گوید که من دستشویی ندارد و نمی داند که چه موقعی دستشویی دارد . در روز چهار بار دستشویی می رود . آیا باید به دکتر مراجعه کنم ؟
پاسخ – ادرار کردن یک آموزشی برای بچه ها می خواهد . این جوری نیست که بچه ها بصورت غریزی یاد بگیرند که ادرار بکنند . اگر بخواهند بصورت نگاه و خود آموزی بکنند ، به پدر و مادرشان نگاه خواهند کرد و وضعیت ادرار در بزرگسال با کوچک سال فرق می کند زیرا حجم مثانه ها متفاوت است . در افراد بزرگسال هر یک دقیقه یک سی سی ادرار وارد مثانه می شود . مثانه شان هم تا 300 سی سی جای دارد . بنابراین می توانند تا 300 دقیقه خودشان را نگه دارند . اگر ما چهار ساعت خودمان را نگه داریم و بعد دستشویی برویم طبیعی است یعنی در روز چهار دفعه دستشویی رفتن طبیعی بحساب می آید . بچه ها حجم مثانه شان کم است و حجم مایعاتی که مصرف می کنند زیاد است . بنابراین بچه ها باید زود به زود دستشویی بروند . اندازه ی مثانه با سن ارتباط مستقیمی دارد . وقتی می خواهند حجم مثانه یک نفر را اضافه کنند سن را با یک عدد ثابت دخیل می دانند و در 30 سی سی ضرب می کنند و حجم بدست می آید . پس این رابطه مهم است . پس باید به بچه آموزش داد که تو باید در زمانهای ثابتی بروی و دستشویی کنیم . اگر بچه به مادرش نگاه کند هر چهار الی پنج ساعت به دستشویی می رود . اگر این کار را بکند ، مثانه کم کم حجم باز می کند و کم کم این قدر این مثانه کش می آید و بزرگ می شود که ما به آن مثانه ی تنبل می گوییم و این در بچه ها خیلی شایع است . حس ادرار در این بچه ها از بین می رود . یعنی در مثانه اش ادرار هست ولی حس ادرار ندارد . حالا وقتی او حرکت می کند این ادرار سرریز می شود و لباسش را خیس می کند و به داخل دستشویی می رود و مقدار زیادی ادرار می کند . پس ما باید مواظب باشیم که بچه ها مبتلا به مثانه تنبل نشوند . بچه ها که در سن چهار یا پنج سالگی کنترل ادرار را بدست می گیرند البته در شب تا دوازده سالگی هم ممکن است که بچه شب ادراری داشته باشد . پس بچه ی ایشان باید آموزش ببیند . با خودتان به توالت ببرید و هر سه ساعت یکبار چه توالت داشت و چه نداشت به دستشویی برود و ادرارش را خالی کند . در مورد شب ادراری که بیماری شایع بچه ها هست و خودشان را خیس می کنند ، روند تکامل مغز برای کنترل ادرار تا حدود 13 سالگی می تواند ادامه داشته باشد . دخترا کمی زودتر کنترل شان را بدست می آورند . پدر و مادر این بچه ها نگران نشوند . والدین هم اضطراب وارد نکنند زیرا هر اضطراب در شب بعد مشکل را بیشتر خواهد کرد . پس اول ما این بچه ها را از نظر بدنی بررسی می کنیم که مثلا عفونت نداشته باشند یا بیماری مادرزادی نداشته باشند زیرا بعضی از این بیماریها خودش را با شب ادراری ظاهر می کند . اگر این بیماری ها را نداشتند باید به بچه ها آموزش بدهیم . پدر و مادر میزان مایعات شب و بلند شدن اکثر این بچه ها خوابهای عمیق دارند و سخت از خواب بلند می شوند بنابراین حس ادرار را درک نمی کنند . ببینند که بچه چه زمانی خیس می کند قبلش او را از خواب بیدار کنند . این بچه ها مشکل عمده دارند ، اردو نمی توانند بروند ، خانه دوستان شان نمی توانند بروند ، میهمانی نمی ت وانند بروند و خجالت می کشند و خودشان را کنار می کشند . باید به اینها ساپورت روحی داد . بعد از مراحلی ما دارو می دهیم . برخی از اختلالات مادرزادی که ستون فقرات مرتبی ندارند در بعضی از بیماریها ما داریم که مهره های کمری اتصال خوبی بهم پیدا نمی کنند ، سیستم عصبی که از آنها خارج می شود تحت فشار قرار می گیرد و باعث می شود که مثانه ، مثانه ی تحریک پذیر بشود . یکی از بیماری مادرزادی که ممکن است در بچه ها بوجود بیاید اختلالاتی است که از ستون فقرات آنها است ، سیستم عصبی مثانه در آن آسیب می بیند و این بصورت شب اداری یا بی اختیاری ادرار در روز خودش را نشان می دهد . باید پیش اورولوژیست بروند . اگر این مشکل رفع شد آموزش بدهد و بعد بعد دارو مصرف کنند .
سوال – من پس هشت ساله ای دارم که شب ادراری داشت و دوسال پیش دکتر گفت که مثانه اش ضخیم شده است و حجمش کم شده است . گفته اند که مثانه اش عصبی است دارو مصرف کرد ولی نتیجه ای حاصل نشد و من دارو را ادامه ندادم . پس من بیشتر از یک ساعت نمی تواند ادرار را نگه دارد . برای او منحنی مثانه رسم نکرده ام . ستون فقراتش مشکل نداشته است . این شب اداری برای مثانه اش است یا خیر ؟
پاسخ – آموزش نقش بسیار مهمی دارد . تشخیص هم نقش مهمی دارد .یکی از اختلالات مادرزادی بچه ها مثانه های عصبی است یعنی عصب مثانه اختلال کارکرد دارد . اگر مادر درمان را که طولانی مدت هم هست ادامه ندهد فشاری که وجود دارد یا باقی مانده ی اداری که در مثانه می ماند ، کم کم موجب عفونت های اداری می شود و به کلیه ها آسیب برساند . یا اینکه ادرار بجای اینکه به سمت بیرون حرکت کند به سمت بالا برود و به کلیه ها آسیب بزند . اگر در این بچه شک به بیماری های عصبی مثانه است یعنی ادرار در مثانه ی بچه می ماند و حسی ندارد که به آن مثانه ی شل می گویند . گاهی حس یا گاهی حرکت از بین می رود . بچه ای هم هست که تا کمی ادرار در مثانه اش جمع می شود باید زود به دستشویی برود . و خودش را بصورت تکرر ادرار نشان می دهد و به آنها مثانه های بیش فعال می گویند . باید فشار داخل مثانه را ثبت کنند و فشار داخل مجرا را هم ثبت کنند که این بعنوان ثبت منحنی حرکات مثانه تلقی می شود . اگر این مورد بود پزشک باید دارو بدهد و شما نباید انتظار داشته باشید که دارو در عرض دو ماه جواب بدهد . دارو آرام آرام اثر می کند . پس دارو ، آموزش و ساپورت روحی بچه مهم است . ایشان حتما با یک اورولوژیست مشورت کنند و درمان را حتما ادامه بدهند . اگر با دارو عوارض کنترل بشود در سنین بالاتر با تکامل سیستم های عصبی و تکامل رشد حجم مثانه ادرار کنترل می شود . حتما منحنی مثانه ثبت بشود ، میزان ادرار باقی مانده داخل مثانه مشخص بشود زیرا اگر این میزان بالا باشد خطرناک است ، که برای اینها درمان های داروی و در موارد معدودی درمان جراحی برای اینها پیشنهاد می شود .
سوال – در مورد باقی مانده بیماری های مادرزادی اختلالات دستگاه ادراری توضیحاتی بدهید .
پاسخ – بیماری های مادرزادی کلیه خیلی شایع است . از سنگ کلیه می تواند انتقال پیدا کند تا تومورها و ... بعضی مواقع ما بچه هایی را داریم که با تومور بدنیا می آیند . بعد از بیماری تنگی حالب به کلیه ، بیماری دیگری داریم بنام برگشت ادراری که همه آنرا می شناسند رفلاکس یا برگشت ادرار .این حالب ها که به مثانه می آیند باید یک دریچه هایی داشته باشند که وقتی ادرار می خواهد خالی بشود به سمت بالا پس نزند . اگر این دریچه بصورت مادرزادی رشد خوبی نداشته باشد و تکمیل نشود می توانیم پس زدن ادرار را داشته باشیم و این در دوران جنینی تشکیل می شود . بجای اینکه به مجرا فشار بیاید به سمت کلیه فشار می آید و حالب ها گشاد می شوند و ما این را در سونوگرافی می توانیم ببینیم .این علائم خودش را با عفونت ادراری در بچه ظاهر می کند . در 28 روز اول که ما نوزاد می گوییم نمی تواند بگوید که ادرارش می سوزد ، بی قرار می شود ، شیر مادر را خوب نمی گیرد و گریه های غیر متعارف می کند و در عکسی که از نوزاد می گیرند پس زدن ادرار را مشاهده می کنیم . پس زدن ادرار می تواند باعث پس زدن ادرار بشود . پس زدن های خفیف را می توانیم با درمان دارویی کنترل بکنیم ولی وقتی پس زدن شدید است از درمان های کم تهاجمی تر استفاده می کنیم . یک موادی را به اطراف سوراخی که ادرار برگشت می کند تزریق می کنیم ودر موارد شدیدتر باید جراحی بکنیم . بیماری دیگری که پس زدن ادرار می تواند بدهد مثانه های عصبی است . اگر مثانه بیش فعال باشد و فشارش خیلی بالا باشدمثل بچه هایی که تند تند دستشویی می روند و چند قطره خالی می شود ، مممکن است بجای اینک ادرار به سمت بیرون بیاید به سمت بالا برگردد . پس ما وقتی پس زدن ادرار را داریم باید بینیم که عصب مثانه چطور است بعد تصمیم بگیریم . بیمار شایع دیگر که در پسربچه ها هست که یک دریچه هایی در طول مجرا تشکیل می شود و این دریچه ها در محل اتصال مجرا معمولا باید حل بشوند و از بین بروند . اگر این دریچه ها حل نشوند به آن دریچه های مجرای خلفی می گویند و وقتی فرد می خواهد ادرار کند این دریچه های جلوی آنرا می گیرد . بچه چند قطره ادرار می کنند و بقیه اش در مثانه اش می ماند و این خطرناک است و باید مسیر این دریچه ها باز بشود . این را بعنوان بد آمدن ادرار می بینند . از بیماریهای شایع دیگر تنگی نوک مجرا است . تا وقتی پسرها را ختنه نکرده اند ممکن است که متوجه این مشکل نشوند . پوسته ختنه گاه جلوی مجرا را گرفته باشد و وقتی ختنه می کنند می بینید که نوک مجرا مثل سوزن است .این باعث می شود که بچه بد ادرار کند ، شب ادراری پیدا بکند ، دیر به دیر دستشویی برود و عوارض ایجاد کند. یادمان باشد که گاهی اوقات پوست ختنه در پسرها خودش تنگ است و جلوی مجرا گیر می افتد و زیرش عفونت و مواد تشکیل می شود و اینها موردهایی هستند که باید ختنه شان را زود انجام بدهند . اگر در نوزادهای تان دیدید که پوست ختنه راحت عقب و جلو نمی شود باید ختنه را زود انجام بدهید و اگر پوست ختنه عقب برود و جلو نیاید ، این هم خطرناک است زیرا می تواند در آن محل گیر بیفتد و باعث بشود که سر دستگاه تناسلی پسر بچه ها دچار کم خونی و آسیب بشود . بیماری شایع دیگر نزول بیضه است که پدر و مادرها باید به آن توجه کنند . معمولا بیضه ها در دوران جنینی در خلف شکم هستند و سونوگرافی این جوری به شما می گوید که بچه شما پسر است یا دختر و سعی می کند آنرا پیدا کند. وقتی بچه بدنیا می آید بیضه باید در کیسه ی خودش باشد . معمولا پزشک وقتی پسر بچه ای بدنیا می آید این را معاینه می کند . دقت کنید که بیضه حتما در کیسه ی مخصوص باشد . ممکن است تا چند هفته بعد از تولد این نزول انجام بشود . اما اگر وجود نداشته باشد باید به آن توجه کرد . چون بیضه ای که بالا بماند هم بعدا در باوری مشکل پیدا می کند و هم خطر سرطانی شدن را دارد . بعضی از مواقع در پسر بچه ها بیضه نزول می کند و در طول رشدشان دوباره بالا می رود که می گویند برگشت به عقب می کند . پدرهایی که با بچه هایشان به حمام می روند باید به این نکات توجه کنند یا در معاینات ادواری پزشکی باید به آن توجه کرد . این مسئله ی مهمی است . باید سعی کنیم که زیر شش ماه تا یکسال این بیماری را درمان بکنیم . بیماری دیگر فتق بچه هاست که مادرزادی است . یک رابطه ای بین شکم و داخل کیسه ی بیضه یک تونلی هست که این تونل باید بسته بشود . اجزای شکم نباید وارد کیسه ی بیضه بشود . اگر این بصورت مادرزادی باز بماند آن موقع است که وقتی بچه می دود ، بیضه اش ورم می کند و وقتی دوباره می خوابد و آرام می شود بیضه داخل شکم برمی گردد و کوچک می شود . این هم نیاز به درمان دارد . اگر خودش تا شش ماهگی بسته نشود باید ترمیم را برای بچه انجام داد. بیماریهای شایع مادرزادی دیگری هم هست ولی من آنها را بطور اختصارا گفتم .
سوال – پسر دو ماهه ای دارم که هر دو کلیه اش شن دارد و مجاری ادراری شان هم تنگ است . پزشک تشخیص عمل داده است . آیا تنها راه عمل است ؟
پاسخ – بحث شن مهم است . ما دوست داریم که بجای گزارش شن به ما گزارش سنگ بدهند . سونوگرافی تصاویر زیر دو میلیمتر را بد می تواند تشخیص می دهد . شاید تصاویری ببیند و تصور شن بکند . حالا اگر چنین گزارشی دیه شد ما باید رد بکنیم که این سنگ دارد یا ندارد ؟ گاهی رسوب آهک ها و کلسیم که در بافت ها وجود دارد یعنی این سنگ در گوشت و نسج کلیه می نشیند وباید علت اینکه این بچه رسوب آهکی یا کلسیم در نسج کلیه دارد چیست ؟ ما به کلمه ی شن علاقه ی خاصی نداریم و دوست داریم که سونوگرافیست بگوید که بیمار سنگ دارد یا نه یا رسوب کلسیمی در نسج دارد یا نه . سونوگرافیست متبحر در این تشخیص این بیماری اهمیت دارد . تصویر رادیولوژی و سی تی اسکن می تواند به ما کمک کند . برای این موضع احتیاج به عمل ندارد . اگر مجرای ادرار تنگ است همان است که گفتیم نوک مجرا تنگ است . گاهی این از عوارض ختنه است .اگر مجرا خیلی تنگ باشد با یک عمل سرپایی ساده ی چند دقیقه ای آن را درمان می کنیم .
سوال – یک پسر دو ماه دارد . دکتر گفته که نوک مجاری ادراری او تنگ است . راهنمایی بفرمایید .
پاسخ – این خیلی شایع است زیرا چیزی که والدین می بینند به آن توجه می کنند . ولی بعضی موارد ممکن است که نهان باشد ودقت بخواهد مثل کلیه و بیضه . اگر نوک مجرای ادرار این قدر تنگ باشد که اختلال بدهد ترمیم آن بهتر است .
سوال – دختر هفت ساله ای دارم که از سن سه سالگی تخلیه ی ادرارش کم شده است . دیر به دیر دستشویی می رود و معمولا شبها با دستشویی رفتن مشکل دارد . مایعات هم خوب می خورد . در روز هم چهار بار تخلیه ادرار دارد . آیا مشکلی وجود دارد ؟
پاسخ - اول باید ببینیم که فیزیک بدنی و مجاری اش مشکلی نداشته باشد . در دختر بچه ها و خان ها گاهی دیده می شود که پولیپ هایی در سر راه مجاری ، ادرار را مشکل می کند . اگر این بچه این مشکلات را نداشته باشد مهمترین مسئله ی او آموزش است . مادر باید با بچه به دستشویی برود و به او آموزش بدهد . عده ای از بچه ها در اوایل از ادرار کردن و دستشویی کردن می ترسند ، باید با آموزش دادن این ترس را از آنها گرفت . اگر در حد معمول مایعات می خورد پنج بار دستشویی رفتن برای او طبیعی است ولی اگر خودش را نگه می دارد که ممکن است این در آینده منجر به مثانه ی تنبل بشود ، با مسئله ی آموزش آنرا حل کنند . یک پزشک هم مسئله ی سیستم عصبی مثانه را هم بررسی کند که مشکلی نداشته باشد .
سوال – آیا عمل سزارین می تواند روی سیستم ادراری اختلال ایجاد بکند ؟ آیا چسبندگی مثانه به معده و روده باعث اختلالات اداری می شود یا خیر ؟ راه درمان آن چیست ؟
پاسخ – در حالت معمولی وقتی سزارین خوب انجام بشود و به ارگان ها و اجزای دستگاه ادراری آسیبی نرسد زیرا اینها خیلی بهم نزدیک هستند ، هیچ مشکلی بوجود نمی آید . در دوران حاملگی مثانه نازک می شود و خیلی چسبیده به رحم است . گاهی اتفاق می افتد که آسیب به آن ممکن است عوارض ایجاد کند . اگر سزارین خوب انجام بشود برای سیستم ادراری مشکلی ایجاد نمی کند . بعد از عمل سزارین ممکن است مقداری چسبندگی وجود داشته باشد و اگر چسبندگی در حد معمول باشد عارضه ای ایجاد نمی کند . سزارین خودش مشکلی ایجاد نمی کند مگر این که سزارینی باشد که در آن عارضه ای اتفاق افتاده باشد و در دستگاه ادراری آسیب ایجاد بشود . گاهی هنگام نخ زدن مقداری از نخ به داخل مثانه می رود و باید آنرا خارج کرد . اگر اتصال بین دستگاه اداری ، رحم ، واژن و تناسلی بوجود بیاید آن موقع مسئله جدی تر است مثل بحث بی اختیاری اداری که بر اساس نوع خاص آن باید درمان کرد . خودچسبندگی نباید مشکلی ایجاد کند چون بافت های بیرونی چسبندگی می کنند ولی ادرار از سمت بافت های داخلی خارج می شود مگر چسبندگی هایی که باعث فیستول یا ادرار بی اختیاری بشود یعنی ارتباط دو تا بافت را با هم برقرار کند یعنی بجای اینکه ادرار را از مثانه عبور بدهد از داخل رحم و دستگاه تناسلی تخلیه بشود .
سوال - من مشکل نخاعی و انقباض ادراری دارم با داروی بتانکول تا حدودی تخلیه می شود ولی باز هم ادرارم سخت تخلیه می شود . آیا داروی دیگری برای تخلیه ی ادراری وجود دارد ؟
پاسخ – اگر این مسئله در یک خانم باشد یعنی سیستم عصبی مثانه که انقباض می دهد مختل است و این دارو را بجای جانشین می دهند که این انقباضات را قوی تر بکند . گاهی اعمال جراحی روی نخاع وجود دارد که دستگاهی می گذارند که بجای دارو با تحریک سیستم عصبی تخلیه کند . گاهی اگر دارو اثر نکند ما به بیمار یاد می دهیم که خودش به خودش سوند بده تا ادرارش تخلیه بشود زیرا ماندن ادرار خطرناک است . اگر این مسئله در آقا است بخصوص در سنین بالاتر باشد ممکن است که مسئله ی پروستات هم مزید بر علت شده باشد . بزرگی پروستات راه را بسته باشد و ادرار را مختل کرده باشد و زور مثانه نرسد که ادرار را تخلیه کند و ادرار بماند که آن موقع بسته به نوع آسیب مثانه ، باید تصمیم گیری بکنیم که باید چکار کنیم . این را باید پزشک تصمیم گیری کند .
سوال – آیا بدنبال عفونت های ادراری آیا تب هم در بچه مشاهده می شود؟
پاسخ – بدنبال هر عفونتی تب مکانیسم واکنشی است که می تواند رخ بدهد . در دو گروه علائم خیلی منظم نیست . یکی بچه های خیلی کوچک و یکی افراد مسن هستند . ما همیشه از علائم بیماری این دو گروه می ترسیم . رشته ی نوزادان و سالمندان دوتا طب هستند نه رشته . اینها ممکن است که علائم شان خیلی غیر کلاسیک باشد . تب یکی از علائم مهم است ولی در سنین بالاتر .در سنین پایین تر ممکن است که تب هم وجود نداشته باشد و فقط بیقراری باشد و عفونت ادراری هم وجود داشته باشد . وقتی بچه ای تب دارد ، اول سراغ عفونت ادراری می روند . زیرا می تواند علائم مهمی باشد .
سوال – یک دختر 18 ساله ای دارم .در کلیه شان کیست دیده شده است . در آزمایش ادرارشان هم خون دیده شده است . راهنمایی بفرمایید .
پاسخ- ما همیشه می گوییم که خون در ادرار را جدی بگیرید . دین خون یک طیف وسیعی از بیماری ها را در بر می گیرد . ما این را جدی می گیریم ولی هر بیماری که در ادرارش خون دیده می شود نباید بترسد . ما در افراد مسن همیشه به طرف بدش فکر می کنیم . توصیه مان این است که این را همیشه جدی بگیرند . خون در ادرار می تواند بصورت ظاهر باشد که خود فرد ببیند یا می تواند بصورت آزمایشگاهی باشد . وقتی در ادرار یک دختر جوان خون می بینیم می گوییم که نکند نزدیک پریود ش بوده واین خون خودش را در ادرار نمایان کرده است . دیگر این که نکند بیماری ساده مثل عفونت ادراری باشد . سنگ دستگاه ادراری ، سنگ کلیه و مسیر حالب که البته علائم دیگری مثل درد هم دارند ولی ما اینها را بررسی می کنیم . اگر ما خون را دیدیم مسیر حالب و مثانه را بررسی می کنیم حتی گاهی از موارد با دستگاه داخل مثانه را هم می بینیم ولی ممکن است که همه ی این کارها را انجام بدهیم و بیماری پیدا نشود و به بیمار بگوییم که شما خون در ادرار بعلت ناشناخته ای دارید . بیماری جدی ندارید ولی باید تحت نظر باشید .
چون بحث ما بحث بیماری های مادرزادی هست بیماری هایی که قبل از تولد حاصل شده است و با تولد به این دنیا منتقل می شود ، به فکر بودن بیماری مهم است یعنی مادر و پزشکی که مادر را تحت درمان دارد ، باید در بررسی های خودشان به فکر بیماری های مادرزادی باشند . مثل نبود کلیه ، تنگی محل اتصال کلیه به حالب، برگشت ادرار ، تنگی مجرا عدم نزول بیضه و ...قبل از تولد می شود اینها را تشخیص داد . بعد از تولد مادر باید به فکر تغییر علامتی که در بچه ایجاد می شود باشد . برخی از بیماریهای مادرزادی بروز و زمانش فقط در لحظه ای تولد نیست و ممکن است در آینده خودش را نشان بدهد . پس پدر و مادر تا سنینی که بچه رشد می کند و می توانند با بچه ارتباطات مختلف داشته باشند ، باید دقت بکنند . بعضی از بیمارها کافی است که فقط هشدار بدهیم مثل عدم نزول بیضه . تغییر علامت عضوی در هر بچه ای به این معنا است که باید به پزشک معالج مراجعه کند .