17/3/90
دکترمحمد فرانوش
فوق تخصص خون و سرطان – عضو هیئت علمی سازمان انتقال خون ایران
سوال – خون ریزی غیر طبیعی چیست و چه ویژگی هایی دارد ؟
پاسخ – خون یک ماده ی حلال و مایع است . هر موقعی که یک اختلالی ایجاد شود که این اختلال می تواند در رگ باشد و یا به دلیل حوادث باشد . یا اینکه برش هایی در بدن فرد به صورت نا خودآگاه ایجاد شود که باعث شود این مایع حلال بیرون بریزد . این خون ریزی به طور معمول باید در یک زمان خاصی متوقف شود . یا بوسیله ی یک سری روش هایی ما بتوانیم این خون ریزی را کنترل کنیم . اگر بواسطه ی آن روش هایی که باید این خون ریزی کنترل شود و یا با وجود اینکه برش کوچکی است، آن خون ریزی بیش از حد معمول طول بکشد ما می گوییم یک خون ریزی غیر طبیعی ایجاد شده است . یعنی بعد از گذشت آن زمان مناسب و یا بواسطه ی آن روش هایی که بایستی خون ریزی را کنترل کرد، نتوان خون ریزی را متوقف کرد . این خون ریزی غیر طبیعی می تواند مصداق ها و دلایل خاص خود را داشته باشد .
سوال – چه تقسیم بندی در خصوص منشأ خون ریزی وجود دارد ؟
پاسخ – یک سری خون ریزی است که ما با چشم می بینیم که می تواند به دنبال حوادثی که اتفاق افتاده باشد .این حوادث می تواند خون ریزی داخلی باشد و یا خون ریزی خارجی باشد . یعنی یک مریضی که به دنبال یک حادثه ای دچار خون ریزی شده است ، یک سری از این خون ریزی ها قابل مشاهده است و می توان مقدار آن را تخمین زد . ولی یک سری از خون ریزی ها قابل مشاهده نیست و فقط با استفاده از روش های بالینی می توان تشخیص داد. یا با استفاده از یک سری اطلاعات بدست آمده از طریق آزمایش و عکس برداری می توان به آن خون ریزی پی برد . بنابراین آن چیزی که قابل مشاهده است و ما می بینیم، می توانیم تخمین بزنیم و اقدامات درمانی مناسب را برای آن انجام داد . اما آن چیزی که در داخل بدن بیمار است و قابل مشاهده نیست خیلی مهم است . وقتی که در شرایط اورژانس اتفاقی رخ می دهد آن افرادی که بر بالین بیمار حضور دارند ، چه در مرحله ی قبل از بیمارستان و چه در مرحله ی اورژانس و نهایتاً در مرحله ی بستری بیمار بسیار حائز اهمیت است. که بتوانند آن حادثه را تشخیص بدهند ، شدت آن را تخمین بزنند تا بتوانند اقدامات مناسب درمانی را برای بیمار انجام دهند . مهم ترین چیزی که به دنبال خون ریزی اتفاق می افتد تغییر در وضعیت و علائم بیماری است. تغییر در وضعیت هوشیاری بیمار ممکن است اتفاق بیفتد . آنقدر خون ریزی شدید باشد که بیمار ناگهان دچار شوک شود . وضعیت تنفسی فرد تغییر کند . بستگی به محل خون ریزی که وجود دارد علائم بالینی می تواند متغیر باشد . مثلاً یک بیماری که خون ریزی مغزی کرده است در ابتدا ممکن است هوشیار باشد و صحبت کند . بعد کم کم شدت خون ریزی که زیاد می شود و فشار به سیستم های مغزی وارد می شود کم کم هوشیاری فرد کم می شود . حرف های نامربوط می زند و نهایتاً ممکن است به طور کامل سیستم هوشیاری فرد مختل شود . به دنبال خون ریزی امکان دارد بیمار استفراغ کند . علائم دیگری مانند تغییر در اندازه ی مردمک ها را نشان دهد و خیلی چیزهای دیگر اتفاق می افتد . یا بیماری که خون ریزی داخلی به دنبال یک ضربه ی حاد دارد . ضرباتی که نفوذی نیست چون چیزهایی مانند ضربات کارد را انسان می بیند که فرد در حال خون ریزی است . اما گاهی اوقات ممکن است یک لگد به شکم بیمار زده شود و تنها با معاینه است که می توان تشخیص داد . عروق بزرگ و احشائی که پاره می شود . علائم بالینی است که در این صورت کمک کننده است . تغییر در نبض ، تغییر دروضعیت هوشیاری ، تغییر در برون ده ادرار و در آخر تغییر در فشار خون است . معمولاً زمانی که مریض در حال مرگ است فشار خون او افت می کند . علائم بیمار بسیار مهم است . فرد اضطراب پیدا می کند و عرق سرد دارد . تمام این علائم نشان می دهد که مریض در حال خون ریزی است و سریعاً ما باید یک کار مهمی را برای او انجام دهیم . یعنی در واقع خون ریزی های داخلی اهمیت بیشتری دارند . وقتی شما آن چیزی را که می بینید می توانید سریعاً اقدامی برای آن انجام دهید ولی آن چیزی که در داخل است با اهمیت است که سریعاً بتوانید شدت خون ریزی را متوجه شوید . خیلی از این افراد نیاز به اعمال جراحی اورژانس دارند . اگر به موقع تشخیص داده نشود مسلماً بیمار از دست خواهد رفت .
سوال – در خصوص علل و علائم خون ریزی ها توضیح دهید .
پاسخ – خون ریزی زیاد شاید تعریف های مختلف داشته باشد اما نکته ی مهم این است که فرد به طور مکرر دچار خون ریزی شود . این خون ریزی می تواند در نواحی مختلف بدن باشد . نکته ی دیگر کبودی های مکرر است . هر بیماری که بدن او به طور مکرر کبود می شود . این هم جزء گروهی است که باید بیمار از لحاظ خون ریزی غیر طبیعی بررسی شود . هر کسی که با خون ریزی های غیر معمول دهان و بینی مراجعه کند . یعنی مریضی که به طور مکرر دچار خون دماغ می شود . مریضی که به طور مکرر دچار خون ریزی از لثه و جاهای دیگر می شود . حتماً باید از نظر بیماری های خون ریزی دهنده بررسی شوند . در آقایان ممکن است علائم فقط کبودی و چیزهای دیگر باشد اما در خانم ها عادات ماهانه ی طولانی بسیار مهم است . یعنی اگر عادت ماهانه ی هر خانمی کمتر از بیست و یک روز باشد و یا بیش از سی و پنج روز باشد . یا در مابین دوره ی عادات ماهانه دچار خون ریزی و لکه بینی شود . یا حجم خون ریزی چند روز اول آنقدر زیاد باشد که نتواند از خانه خارج شود . خیلی از خانم ها از این مسئله شکایت دارند که در دو یا سه روز اول آنقدر حجم خون ریزی آنها زیاد است که نمی توانند فعالیت های طبیعی خود را انجام دهند . اینها همه نشان دهنده ی این است که امکان دارد یک اختلال انعقادی وجود داشته باشد که منجر به این حادثه ی غیر طبیعی شده است . هر چند در شرایطی که عادت ماهانه طولانی است دلایل خیلی مهمتری از جمله اختلالات هورمونی و موضعی و خیلی اختلالات ساختاری است که ممکن است عامل این حالت باشد اما بررسی از لحاظ اختلالات انعقادی در این نوع بیماران خیلی مهم است . نکته ی مهم این است که هر خانمی که کم خونی به همراه عادات ماهانه ی طولانی دارد باید بررسی از لحاظ اختلالات انعقادی انجام شود . توصیه ای که سازمان هموفیلی در این خصوص می کند این است که تمام خانم هایی که در دوره ی عادات ماهانه هستند ، اگر بیماری با مشکل کم خونی مراجعه کرد باید با احتمال این اختلالات بررسی شود. چون بر روی کیفیت زندگی و رفتارهای اجتماعی فرد می تواند خیلی موثر باشد .
سوال – لطفاً درخصوص کبودی های مکرر توضیح بدهید. اگر این کبودی ها بر اثر ضربه ایجاد شده باشند با اهمیت هستند و یا اینکه اگر بدون هیچ دلیل اتفاق افتاده باشند؟
پاسخ – به بدن هر کسی ضربه ای اصابت کند امکان دارد کبودی ایجاد شود . اما اگر فرد آن ضربه را به خاطر نیاورد . یعنی آن قدر ضربه کوچک بوده که به یاد نیاورد یا بدون هیچ ضربه ای بدن فرد کبود شود نیاز به بررسی دارد . یک سری اختلالات انعقادی مادر زادی هستند که هیچ علامتی هم ندارند و تنها علامت آنها کبودی است و این مشکلات می تواند این اختلالات را ایجاد کند .
سوال – من هروقت فلفل ، سیر یا پیاز می خورم خون دماغ می شوم . در طول روز نیز به کرار خون دماغ می شوم . چکار باید بکنم ؟
پاسخ – یکی از مصداق هایی که نشانه ی یک خون ریزی غیر طبیعی است ، خون دماغ های مکرر است . هر بیماری که به طور مکرر خون ریزی از بینی داشته باشد باید بررسی های انعقادی به صورت کامل برای او انجام شود . هر چند یکی از دلایل این بیماری می تواند اختلالات انعقادی باشد ولی مسائلی مانند آلرژی ، دستکاری ها و اختلالات عروقی ناحیه می تواند از علل دیگری باشد که باعث خون ریزی و خون دماغ های مکرر شود. اگر مریض سن بالایی داشته باشد، فشارخون بالا می تواند یکی از علائم و نشانه های خون دماغ باشد . ولی بیماری که دچار خون دماغ های مکرر می شود ، باید یک سری اختلالات انعقادی در او مورد بررسی قرار گیرد . یک سری مواد غذایی و داروها هستند که می توانند عملکرد بعضی از المان های خونی را مختل کنند . اگر شما آسپرین یا سیر بخورید ممکن است عملکرد پلاکت مختل شود . در نتیجه باعث شود که شما خون دماغ پیدا کنید و یا بدن شما دچار کبودی های مکرر شود . لذا مهمترین چیز این است که ما یک شرح حال مناسب از بیمار داشته باشیم . شرح حال داروهایی که فرد می خورد . آیا سابقه ی خون ریزی در فامیل و اقوام وجود دارد ؟ چون خیلی از این بیماری ها ممکن است آنقدر شایع باشد که افراد به خاطر نیاورند . بعداً بگویند بله برادر من نیز این حالت را دارد . یعنی برخی از اینها می تواند منشأ ژنتیکی داشته باشد و چون در خانواده شایع است ممکن است افراد فکر کنند که یک نوع همراهی در این خانواده دارد و اصلاً به عنوان یک حالت غیر طبیعی این مشکل را تلقی نکنند . لذا نیاز است که حتماً در این خانم یا آقا بررسی انعقادی انجام شود .
سوال – سندروم نفروتیک ، سرطان خون است و یا سرطان کل بدن است ؟
پاسخ – اصلاً سرطان نیست . سندروم نفروتیک یک بیماری مربوط به کلیه است که به خاطر اختلالات ایمنی باعث می شود که کلیه عملکرد مناسب خود را نداشته باشد . ویژگی آن این است که یک سری پروتئین هایی از ادرار دفع می شود و به واسطه ی دفع آنها بیمار ورم می کند و نیاز به یک سری اقداماتی دارد . بستگی به این دارد که سن فرد کمتر از دوازده سال باشد و یا بالاتر از آن . اگر سن بالاتر از دوازده سال باشد بیوپسی کلیه انجام می شود و نهایتاً داروهایی مانند پردنیزولون و چیزهای دیگر شروع می کنند که مریض بهبود پیدا کند . در نتیجه هیچ ربطی به سرطان ندارد .
سوال – لطفاً درخصوص علت غلظت خون صحبت کنید .
پاسخ – معمولاً زمانی که خون غلیظ می شود عدد هموگلوبین از یک عددی بالاتر می رود . معمولاً می گویند اگر بالای شصت و سه در خون محیطی و بالای هفتاد در خون مرکزی باشد ، می توان گفت که مریض دچار غلظت خون است . می تواند دلایل محیطی داشته باشد و یا دلایلی که در ساختار بدن باشد . مهمترین دلایل محیطی : سیگار ، آلودگی هوا و زندگی در ارتفاعات بالا است که می تواند باعث شود نیاز به هموگلوبین افزایش پیدا کند . در ارتفاعات اشباع اکسیژن کمتر است. برای اینکه از اکسیژن بیشتری استفاده کنیم ، باعث می شود که مقدار هموگلوبین بالاتر رود که دسترسی ما به اکسیژن بالاتر شود . در سیگار و آلودگی هوا نیز همین اتفاق می افتد . چون اکسیژن محیطی کاهش پیدا می کند ، غلظت خون افزایش پیدا می کند که بتواند اکسیژن رسانی به خون را افزایش دهد . داخل سیستم بدن یک سری بیماری ها و یک سری بدخیمی هایی هستند که می توانند این حالت را ایجاد کنند . یک سری از تومورها هستند که اصلاً ارتباطی به سیستم خونی ندارند اما می توانند این حالت را ایجاد کنند . مثلاً تومورهای تخمدان ، تومورهای ریه و برخی تومورهای دیگر می توانند این حالت را ایجاد کنند . برخی از داروها هستند که می توانند این حالت را ایجاد کنند .
سوال – علت خون دماغ بچه ها در خواب چیست؟
پاسخ – شایع ترین علت خون دماغ در بچه ها دستکاری است . یعنی گاهی خود بچه دستکاری می کند و گاهی نیز پدر و مادر حساسیت دارند و می خواهند بینی بچه را تمیز کنند این اتفاق می افتد . اما نکته ای که وجود دارد : آلرژی ها و خشکی هوا است که باید حتماً به آنها دقت شود . محیط ما خشک است و رطوبت مناسب را ندارد . آلرژی ها با توجه به آلودگی هوایی که وجود دارد و عدم وجود محیط مناسب روز به روز در حال افزایش است و خود آنها می تواند یک عاملی برای خشکی بینی باشد . که به دنبال آن خون ریزی ایجاد شود . اما یکی از دلایل مهم باز هم اختلالات انعقادی است . در هر بیماری که مکرر دچار خون ریزی می شود ما حتماً باید از نظر اختلالات انعقادی فرد را بررسی کنیم و آزمایشات خاص آن باید انجام شود . مخصوصاً اگر سابقه ی خون ریزی و کبودی های مکرر در خانواده وجود داشته باشد باید حتماً دقت بیشتری شود .
سوال- دختری شانزده ساله دارم که خود بخود خون دماغ می شود و دو دقیقه ی بعد هم متوقف می شود علت آن چیست؟
پاسخ – همانطور که در پاسخ قبلی گفتم در مورد ایشان نیز باید بررسی شود تا علت آن را مشخص شود.
سوال – شخصی که با یک خون ریزی غیر طبیعی به شما مراجعه می کند چه اقداماتی برای او انجام می دهید؟
پاسخ – مهمترین کاری که ما در برخورد با یک بیماری خون ریزی دهنده انجام می دهیم شرح حال است . اگر ما یک وقت مناسب بگذاریم و شرح حال خوبی از بیمار بگیریم ، شاید بتوانیم روش تشخیصی خوب را برای بیمار انجام دهیم . اگر در شرایطی باشد که خود فرد نتواند صحبت کند یکی از اقوامی که با او بیشتر آشنا است مانند پدر ، مادر و یا خواهر و برادر یعنی کسی که بداند مشکلات بیمار چیست باید توضیح بدهد . مثلاً وقتی که یک کودک دو ساله مسلماً نمی تواند مشکلات خود را به خوبی به ما بگوید . در این شرایط پدر و مادر است که می تواند به ما کمک کند . معمولاً در این شرایط حتماً باید سابقه ی خون ریزی در خانواده مورد بررسی قرار گیرد . سابقه ی رحم برداری قبل از پنجاه سالگی در هر کسی که با یک تابلوی خون ریزی مراجعه می کند برای ما خیلی مهم است . خون ریزی به دنبال اعمال جراحی بسیار برای ما مهم است . اگر یک بیماری بعد از عمل جراحی دچار خون ریزی غیر طبیعی شود ما باید به فکر اختلالات انعقادی مادر زادی باشیم و از این نظر مریض را بررسی کنیم . خون ریزی بعد از زایمان که به طور غیر طبیعی ادامه پیدا کند باز هم از نظر اختلالات انعقادی بیمار باید بررسی شود. از نکات مهم دیگر خون ریزی در مفاصل است . اگر هر بیماری دچار خون ریزی در مفاصل شود به دنبال ضربه یا به صورت خود بخودی باز هم باید از نظر اختلالات انعقادی مادرزادی بیمار بررسی شود . و همچنین معایناتی که ما در مورد بیمار انجام می دهیم . در معایناتی که انجام می دهیم کبودی های مکرر برای ما یک نشانه ی مهم است . یکی از نشانه های برخی از سرطان های خونی می تواند خون ریزی باشد . لذا توجه به لثه و غدد لنفاوی همراهی که وجود دارد . توجه به بزرگی کبد و طحال می تواند از این نظر کمک کننده باشد که نقص در پلاکت و یا کمبود آن وجود دارد که این حالت ها بوجود آمده است . از نکات مهم دیگر تورم در ناحیه ی مفصلی است که باید به دقت معاینه شود . گاهی اوقات افراد خون ریزی های مکرر مفصلی می کنند و مراجعه نمی کنند . مفصل حالت خاص خود را پیدا می کند . بزرگی غیر طبیعی دارد که اینها می تواند نشان دهد که بیمار دارای یک اختلال خون ریزی دهنده ی ارثی و یا اکتسابی را دارد . پس روش های تشخیصی شرح حال و آزمایش هایی است که در ارتباط با آن بیماری باید انجام گیرد . مهمترین آزمایشی که وجود دارد ، آزمایش CBC است که آزمایش خون است . تست های انعقادی را باید انجام دهیم . همینطور زمان خون روش است که باید چک شود . اینها باید به صورت یک آزمایش اولیه چک شود . بعد از آن اگر اینها غیر طبیعی بودند باید اقدامات تشخیصی بعدی را برای آنها انجام دهیم.
سوال – شایع ترین خون ریزی که در جامعه ی ما وجود دارد چیست ؟
پاسخ – اگر بخواهیم از لحاظ بیماری های ارثی مورد بررسی قرار دهیم . معمولاً شایع ترین انعقادی که به صورت ارثی به ارث می رسد بیماری خاصی است . یک آماری که وجود دارد این است که در آمریکا دو میلیون زن که با تابلوی خون ریزی عادات ماهانه ی غیر طبیعی مراجعه کرده اند دچار این بیماری بوده اند . این بیماری به صورت یک کوه یخ است . شما وقتی کوه یخ را آب می بینید فقط نوک آن قابل مشاهده است . دقیقاً نود درصد این کوه یخ در آب است و قابل مشاهده نیست . این بیماری نیز به همین صورت است . این بیماری خیلی شایع است اما فقط موارد خیلی شدید آن ارجاع داده می شود . موارد خفیف آن که با کبودی های خیلی خفیفی همراه است . با خون ریزی های خیلی معمول مانند خون ریزی های از بینی مکرر که انسان به آن توجه نمی کند همراه است . یا خون ریزی از دهان و لثه و عادات ماهیانه ی غیر طبیعی است . چون موارد شدید وجود دارد ، موارد شدیدی که فرد دچار خون ریزی از مفصل و یا خون ریزی مغزی می شود و یا خون ریزی گوارشی می شود جدی گرفته می شود . اما آن چیزی که شاید کمتر بررسی شود همین خون ریزی های خیلی کوچکی است که ما به آنها توجه نمی کنیم . مثلاً فرد دچار خون دماغ می شود ولی با گرفتن روی بینی متوقف نمی شود . بیمار را تامپون می کنند . در واقع یک گاز را داخل بینی می گذارند که با فشار آن گاز خون بسته شود . اگر در یک بیماری که خون ریزی بینی او ادامه پیدا کند و نیاز به یک چنین کارهایی داشته باشد و علل دیگری در او مشاهده نشود . مثلاً فشار خون و یا عوامل محیطی دیگر که این حالت را ایجاد کند در او وجود نداشته باشد حتماً باید از نظر بیماری های انعقادی فرد بررسی شود . بنابراین باید به اختلالات انعقادی دقت بیشتری شود . چرا؟ چون اگر به موقع تشخیص داده نشود می تواند بیمار را دچار عوارض بکند . در حالت معمول ممکن است که خون دماغ برای فرد هیچ مشکلی را ایجاد نکند ولی اگر فرد دچار حادثه ای شود که نیاز به یک عمل جراحی اورژانس باشد. اگر زمینه ی اختلال انعقادی او مشخص نشود در هنگام اعمال جراحی دیگر نمی توان کار خاصی کرد . در این شرایط باید سریعاً مریض را عمل کرد در این صورت نیاز به فراورده وجود دارد . امکان دارد خون ریزی های حین عمل و یا خون ریزی های بعد از عمل و یا اختلالات دیگر ایجاد شود . اگر آن اختلال خون ریزی دهنده تشخیص داده نشود خونریزی امکان دارد در نواحی خطرناک بدن ایجاد شود، مانند خون ریزی مغزی . ممکن است خون ریزی در نواحی غیر قابل دسترس ایجاد شود مانند چشم ، خون ریزی های گوارشی و یا جاهای دیگر ایجاد شود . پس از این نظر مهم است که ما در مواقعی که نیاز به اقدامات اورژانس داریم ، اگر بدانیم این زمینه ی انعقادی وجود دارد، مسلماً دید و نگاه ما به درمان آن فرد خیلی متفاوت است . در مقایسه با کسی که فرد نرمال است و می خواهد عمل شود . مریضی که خون ریزی مکرر پا دارد دچار عوارض مفصلی می شود . کم کم در سنین بالا تر می تواند دچار اختلالات مفصلی و یا اختلال در حرکت شود . ومحدودیت در اعمال اجتماعی فرد ایجاد شود .بنابراین زمانی که ما تشخیص دهیم می توانیم از این خون ریزی پیشگیری کنیم . در نهایت منجر به این می شود که مریض اختلالات مفصلی پیدا نکند و شرایط زندگی بهتری را داشته باشد . یا همان عادات ماهانه ی غیر طبیعی ، وقتی که ما بتوانیم آن را خوب درمان کنیم اولاً منجر به برداشتن رحم نمی شود . دوماً اینکه کیفیت زندگی خیلی تغییر می کند . فرد دچار کم خونی نمی شود و عوارض ناشی از آن را پیدا نمی کند .
سوال – آیا افراد عادی نیز می توانند از این اختلالات مورد بررسی قرار گیرند یا نیازی نیست ؟
پاسخ – هرکاری که ما انجام می دهیم باید نسبت هزینه به فایده را داشته باشد . مریضی که شرح حال او سابقه ی خاصی را ذکر نمی کند و هیچ سابقه ای هم در فامیل وجود ندارد . لزومی ندارد که ما یک هزینه ای را به بیمار تحمیل کنیم . ولی معمولاً قبل از اعمال جراحی بزرگ نیاز است که ما از وضعیت انعقادی بیمار اطلاع داشته باشیم . بنابراین قبل از هر عمل جراحی بزرگ تست انعقادی انجام می شود . تا وقتی که جراح وارد سیستم می شود و برش را ایجاد می کند مواجه با یک چنین خون ریزی نشود . بنابراین قبل از اعمال جراحی بزرگ ضروری است که ما این کار را انجام دهیم . اما اینکه به صورت معمولی برای هر کسی که هیچ مشکلی ندارد بخواهیم تست انعقادی انجام دهیم توصیه نمی شود .
سوال – راه های درمان چیست ؟
پاسخ – بستگی به عاملی که منجر به خون ریزی شده درمان می تواند متفاوت باشد . اما نگاه ما برخورد با یک خون ریزی حاد است . یک بیماری که دچار تصادف و یا حادثه شده است و به دنبال آن دچار یک خون ریزی حاد است ما باید چه اقدامی برای اوانجام دهیم . شاید این خیلی مهم باشد و بتواند نجات دهنده ی جان بیمار باشد . در مورد خون ریزی های حاد بستگی به آن عاملی است که باعث این خون ریزی شده است . اگر ناشی از تصادفات و حادثه باشد معمولاً بایک برش همراه است و شاید هم نباشد . اگر بیمار دچار یک برش باشد مهم ترین چیز این است که با یک وسیله ی تمیز ما آن ناحیه را فشار دهیم . با فشا دادن خیلی از سیستم های انعقادی مانند پلاکت ها فعال می شود و می تواند آن لخته ی اولیه ی پلاکتی را ایجاد کند . و در نهایت می تواند شدت خون ریزی را کاهش دهد . یا اینکه اگر دچار قطع اندام باشد گارو کردن بیمار خیلی مهم است . یعنی سیستم بالایی را ببندیم باعث می شود که بازگشت وریدی در آن سیستم کمتر شود و خون ریزی بیمار کاهش پیدا کند . پس در مواقعی که فرد دچار برش است و یک خون ریزی حاد از یک ناحیه ای که قابل مشاهده است وجود دارد فشار دادن آن ناحیه بسیار مهم است که می تواند کمک کننده باشد . هر فردی با یک گاز و یا یک ملحفه ی تمیز می تواند در آن ناحیه فشار بیاورد و در نهایت خون ریزی را به طور موقتی متوقف کند . در خون ریزی های بینی باز هم عامل مهم فشار دادن است . بیمار سر خود را باید یک مقدار بالا نگاه دارد و با دست در ناحیه ی بالای بینی بین ناحیه ی سفت و نرم فشار دهد و در این صورت خون ریزی بینی معمولاً متوقف می شود . در گذشته می گفتند که سرد کردن می تواند موثر باشد ولی باز هم بهترین کار فشار دادن ناحیه است . در مورد خون ریزی های داخلی مانند خون ریزی های گوارشی معمولاً نیاز است که فرد سریعاً به پزشک و بیمارستان مراجعه کند. چون نیاز به شستشو و اقدامات درمانی دیگری وجود دارد که معمولاً در منازل قابل انجام نیست . و نیاز است که این اقدامات حتماً در بیمارستان انجام شود . اما برخی از خون ریزی های گوارشی قابل مشاهده نیستند . مثلاً اگر احساس کنید که بیمار رنگ پریده است و یا دفع مدفوع سیاه و یا قیری شکل را دارد . در این مریض ها نیز باید از لحاظ مسائل خون ریزی دهنده مورد بررسی قرار گیرند . که شایع ترین علل در سنین بالا می تواند سرطان ها باشد و یا اختلالات موضعی مانند زخم هایی که وجود دارد که باز هم از علل مهم است . شایع ترین علل خون ریزی های داخلی می تواند بیماری های پپتیک باشد . در این افراد نیاز است که بررسی های گوارشی انجام شود . آندوسکوپی های اورژانس انجام شود و درمان های خاص برای فرد انجام شود . در خصوص افرادی که سابقه ی بیماری های خون ریزی دهنده دارند چه کاری باید انجام گیرد؟ معمولاً در مریض هایی که سابقه ی اختلالات خون ریزی دهنده دارند ، برای اینکه این خون ریزی ایجاد نشود مهم ترین کار پیشگیری است . در این افراد بهترین کار این است که با تمهیداتی که به آنها یاد دهیم ، یعنی مصرف برخی از داروها و یا مصرف برخی از فاکتورهای انعقادی و یا فراورده های پلاسمایی منجر به این می شود که دیگر بیمار خون ریزی نکند . در این صورت از اختلالات مفصلی و یا اختلالاتی که ناشی از خون ریزی است و باعث می شود که فعالیت اجتماعی مناسب ایجاد نشود پیشگیری شود . معمولاً بستگی به عامل بیماری خون ریزی دهنده ما ترکیبات متعددی استفاده می کنیم . مثلاً در بیمارانی که مشکل هموفیلی دارند ما فاکتور هشت یا هموفیلی A فاکتور هشت و هموفیلی B فاکتور نه است . الان خیلی از مشکلات انعقادی در حال ساخت فاکتور مناسب خود هستند . و دیگر به صورت قبل نیست که ما برای خیلی از بیماران به صورت یک نواخت از فراورده های پلاسمایی استفاده کنیم که همه ی فراورده ها را دارا می باشد و منجر به عوارض و اختلالات خاص خود شود . ولی با توجه به روش های ایجاد شده ی جدید که ما می توانیم فاکتورها را از این سیستم تخلیص کنیم . منجر به این می شود که هر بیماری داروی مناسب خود را بگیرد . الان در بیمارانی که تشخیص اختلالات انعقادی ارثی می دهیم به صورت پیشگیری می توانیم فاکتورها را استفاده کنیم و دیگر این افراد دچار خون ریزی و شکل غیر طبیعی نمی شوند . مثلاً قبلاً بیماران هموفیلی بخاطر خون ریزی شدیدی که داشتند موقع ختنه فوت می کردند. اما الان ما فاکتور را به بیمار می دهیم و بعد اعمال جراحی را انجام می دهیم . حتی در اعمال جراحی مانند اعمال جراحی زانو و مغز در این مریض ها با داد فاکتور مناسب قابل انجام است . شما وقتی که فاکتور می دهید منجر می شود که دیگر بیمار خون ریزی نکند و اختلالات مفصلی ایجاد نشود . بچه می تواند فعالیت های اجتماعی خود را انجام دهد . قبلاً به یک بچه ی هموفیلی می گفتند که نباید حرکت کند چون خون ریزی می کند . اما الان راحت می تواند با بقیه ی بازی کند . فعالیت های اجتماعی خود را انجام دهد . حتی مریض های هموفیلی هستند که در ورزش های قهرمانی شرکت می کنند . اگر شما فاکتور به اندازه ی مناسب به بیمار برسانید . اگر آن عوارضی که ناشی از خون ریزی است برای بیمار ایجاد نشود ، بچه ی هموفیلی می تواند یک فعالیت اجتماعی مناسب داشته باشد . در تمام فعالیت های اجتماعی شرکت کند و ممنوعیت هایی که قبلاً بود الان دیگر وجود ندارد . این مسئله از لحاظ روانی برای این بیماران خیلی مهم است . چون وقتی انسان را محدود کنند دچار یک سری اختلالات عصبی و روانی میشود . وقتی که فرد دچار محدودیت می شود و مانند همسالان خود نمی تواند بازی و فعالیت کند مسلماً گوشه گیر می شود و عوارض اجتماعی خاص خود را دارد . در گذشته یکی از مشکلاتی که برای افراد هموفیلی وجود داشت داشتن شغل بود . چون بخاطر محدودیت های جسمی که داشتند شغل به آنها داده نمی شد . به آنها گفته می شد که شما توانایی های لازم برای داشتن این شغل را ندارید در حالی که وقتی فعالیت فرد طبیعی باشد و هیچ محدودیتی نداشته باشد شغل را به راحتی می تواند انتخاب کند . این افراد در ازدواج کردن مشکل داشتند . الان دیگر چون شکل آنها طبیعی است راحت تر می توانند ازدواج کنند . آن تصوری که فرد از جسم و بدن خود دارد بسیار مهم است برای اینکه بتواند موفقیت های اجتماعی را پیدا کند . با این روش ها این بچه ها فعال می شوند . بچه هایی که منزوی و گوشه گیربودند با درمان های جدیدی که انجام میشود بسیار افرادی فعال هستند و می توانند در اجتماع افراد موثری باشند . و در نهایت به زندگی موفقی برسند .
سوال – اگر افراد تالاسمی مبتلا به خون ریزی های غیر طبیعی شوند با چه مشکلاتی مواجه می شوند .
پاسخ- افراد تالاسمی معمولاً دچار خون ریزی نمی شوند . اما اگر حادثه ای رخ دهد، تالاسمی بیماری است که نیاز به خون دارد . بخاطر گرفتن خون این افراد دچار عوارض ناشی از تزریقات مکرر خون می شوند . مهمترین عارضه ای که در این افراد ایجاد می شود رسوب آهن در نقاط مختلف بدن است . یعنی بیماری که دچار تالاسمی است معمولاً از شش ماهگی تا هیجده ماهگی اولین تزریق خون در او انجام می شود . بعد از ده تا پانزده تزریق خون و یا بعد از اینکه عدد فروتین آنها بالاتر از عدد هزار رسید ما از داروهای آهن زدای خوراکی یا تزریقی استفاده می کنیم تا آهن بدن این افراد به حد نرمال برسد . حالا اگر ما این کار را انجام ندهیم و یا برخی از مریض ها عدم تحمل نسبت به درمان دارند . مهمترین مشکلی که ما در افراد تالاسمی داریم عدم پذیرش درمان توسط بیمار است . یعنی دارو تجویز می شود اما بیمار به طور مناسب استفاده نمی کند . این باعث می شود که آهن بدن افزایش پیدا کند . وقتی آهن بدن افزایش پیدا کند در جاهای مختلف بدن رسوب می کند . در قلب ، کبد ، طحال ، سیستم غدد درون ریز و در بسیاری از نقاط دیگر رسوب می کند . این مسئله منجر می شود که کم کم عوارض ناشی از رسوب آهن ایجاد شود . وقتی در قلب رسوب کند فعالیت حرکتی قلب کاهش پیدا می کند . این افراد در نتیجه دچار نارسایی قلبی می شوند . اگر در کبد رسوب کند باعث می شود که عملکرد کبد دچار اختلال شود . بنابراین این افراد دچار اختلال کبدی می شوند . و اگر در سیستم غدد درون ریزی رسوب کند ممکن است رشد این افراد کم باشد . دچار دیابت شوند . اختلال در متابولیسم کلسیم و فسفر پیدا می کنند . رشد قدی این افراد کم است . اختلال در بلوغ پیدا می کنند . صفات ثانوی جنسی گاهی اوقات در این افراد ایجاد نمی شود . البته با روش های درمانی نوین ما اینها را به موقع پیشگیری می کنیم .
سوال – روش های نوین پیشگیری در مورد این گروه از افراد چیست؟
پاسخ – مهمترین کار این است که از ازدواج دو فرد تالاسمی با یکدیگر جلوگیری کنیم . همان محوری که برنامه ی وزارت بهداشت و درمان بر آن استوار است . ولی شرایط فرهنگی ما یک مقدار متفاوت است . یعنی شاید همه ی صحبت ها می شود و بعد از اینکه حتی کارت عروسی را پخش می کنند تازه به فکر آزمایش می افتند . بعد از اینکه به آنها گفته می شود شما نمی توانید ازدواج کنید می گویند ما کارت پخش کرده ایم و آبروی ما می رود . یعنی شرایط فرهنگی ما یک مقدار متفاوت است . ولی با اینحال باز هم برنامه ی پیشگیری بسیار موفق بوده است . و از تولد نوزادان جدید با تالاسمی پیشگیری به عمل آمده است . حالا اگر حتی دو فرد تالاسمی با هم ازدواج کردند باز هم تشخیص قبل از تولد فرزند وجود دارد . یعنی با تشخیص قبل از تولد موتاسیون مشخص می شود . اگر بیمار دچار اختلال بود آن بچه به صورت شرعی و با اجازه ای که داده شده سقط می شود . و اگر مشکل نداشت ادامه پیدا می کند و یک بچه ی تالاسمی مینور به دنیا می آید . معمولاً این افراد چون اختلال کبدی دارند اگر در آزمایش انعقادی که PT و PTT طولانی بود نیاز دارند که فاکتورهای انعقادی را دریافت کنند . اگرنه مانند افراد طبیعی هستند و برخورد خاصی که به صورت پیشگیرانه باشد نیاز ندارند .
سوال – چه داروهایی به طور مشخص ایجاد خون ریزی می کنند ؟
پاسخ – یک سری از داروها هستند که می توانند فعالیت پلاکت را مختل کنند . به هر علتی که فعالیت پلاکت مختل شود می تواند بیمار مستعد خون ریزی شود . برای همین هم است که مریضی که می خواهد عمل جراحی شود اگر داروی آسپرین می خورد به او می گویند که از چهار روز قبل قطع کند . چرا ؟ چون آسپرین یک اثر غیر قابل برگشت بر روی پلاکت می تواند داشته باشد . و فعالیت پلاکت را بین پنج تا هفت روز می تواند مختل کند . چون پلاکت اولین مرحله ای است که در انعقاد دخالت دارد . یعنی وقتی که می خواهد لخته ایجاد شود اولین اتفاقی که می افتد پلاکت ها فعال می شوند . پلاکت ها در محل و عروقی که آسیب دیده و زخم است می چسبند و بعد از آن فاکتورهای انعقادی بر روی آن سیستم می چسبند و نهایتاً لخته ایجاد می شود . که بعد بواسطه ی یک سری از فاکتورها این لخته ای که شل است تبدیل به یک لخته ی سفت می شود . در هر کدام از این سیستم ها نقص داشته باشیم ممکن است خون ریزی ایجاد شود . پس داروهای مسکنی که ما به صورت معمول استفاده می کنیم مانند ایبو بروفن و غیره می توانند عملکرد پلاکت را مختل کنند . برخی از آنتی هیستامین ها عملکرد پلاکت را مختل می کنند . برخی از بیماری ها هستند که بر روی عملکرد پلاکت اختلال ایجاد می کنند مانند بیماری های کلیوی . مریض هایی که دچار اورمی هستند و تحت درمان با دیالیز هستند ممکن است عملکرد پلاکتی آنها مختل باشد . و به همین علت مریض دچار خون ریزی شود .
سوال – معمولاً دوران پاکی من بعد از عادت ماهانه بیست تا بیست ودو روز است و دوران عادت ماهانه ی من هشت روز کامل است . حجم آن نیز خیلی زیاد است . به دکتر زنان که مراجعه کردم و با آزمایش و سونوگرافی که گرفتند گفتند مشکلی ندارد . چیزی که من را ناراحت کرده کبودی هایی است که بر روی بدن من است . به طوری که وقتی افراد مشاهده می کنند فکر می کنند ضربه خورده است . با توجه به صحبت های شما و اینکه در سونوگرافی و آزمایش چیزی نشان داده نشده می خواستم بدانم مشکل من چیست ؟ کسی در خانواده ی ما رحم خود را قبل از پنجاه سالگی بر نداشته است . دو بچه دارم و بعد از زایمان تا چهل روز خون ریزی داشته ام .
پاسخ – مهمترین چیز در خون ریزی غیر طبیعی عادات ماهانه این است که شما بیماری های تیروئیدف بیماری های ساختاری و چیزهای دیگر را بررسی کنید . در این خانم بررسی شده و مشکلی نداشته اند . بنابراین با توجه به اینکه سابقه ی کبودی دارند حتماً باید بررسی انعقادی شود . یعنی بدون اینکه ضربه ای بخورد می گویند بدن ایشان کبود می شود پس این خانم نیاز دارند که حتماً بررسی انعقادی در مورد ایشان انجام شود .
سوال – آیا این کبودی ها در خانم ها شایع تر است و یا در آقایان نیز وجود دارد ؟
پاسخ – در خانم ها و آقایان فرقی نمی کند ولی نمود آن در خانم ها بیشتر است . به این علت که در خانم ها عادت ماهانه ی غیر طبیعی وجود دارد . شاید در آقایان این کبودی ها خیلی کم بروز کند و علامت دیگری هم نداشته باشند ولی در خانم ها چون با یک علامت دیگر همراهی دارد بیشتر خود را نشان می دهد .
در مورد تغذیه، معمولاً در بیماری های خون ریزی دهنده تغذیه نقشی ندارد . هرچند برخی از بیماران هستند که اگر داروهای خاصی مانند وارفارین می خورند ، تغذیه خیلی مهم است . داروهایی که همراه آن استفاده می شود خیلی مهم است . مثلاً اگر این مریض ها کباب بخورند ، سیگار بکشند و یا مواد غذایی مانند کلم و یا مواد سبز بخورند می تواند متابولیسم وارفارین را تغییر دهد . و این مریض ها منجر به عوارض ناشی از این دارو خواهند شد . ولی در بیماران خون ریزی دهنده ای که به صورت ارثی هستند ، مهمترین درمان پیشگیری با استفاده از فاکتور است . و مریضی که دچار کم خونی باشد اگر مواد غذایی که حاوی گوشت باشد بخورد بهتر است . در خصوص خانم ها توصیه می شود اگر خانمی به دلیل عادت ماهانه ی طولانی دچار آنمی و کم خونی شده است ، از مصرف ترکیباتی که حاوی گوشت قرمز است بیشتراستفاده کند . ولی اینکه بگوییم ماده ی غذایی خاصی باعث شود که خون ریزی متوقف شود، وجود ندارد .