آقای دکتر عبد الجلیل کلانتر هرمزی   90/3/30
فوق تخصص جراحی پلاستیک  
سوال - درباره ی ناهنجاری لب توضیحاتی بدهید .
پاسخ – مصطلح این ناهنجاری در جامعه ، لب شکری است . اسم علمی آن شکاف کام است . این یک ناهنجاری مادرزادی است و شایع ترین بیماری مادرزادی در صورت است . با توجه به اینکه سر و صورت هر فرد مثل ویترین است و نقش مهمی در زندگی دارد . شیوع آن از هر هفت صد یا هزار تولد زنده یکی مبتلا به این ناهنجاری می شود . در کشورهای خیلی ثروتمند شیوع آن یک در هزار است . در کشور ما شیوع این ناهنجاری بینابین کشورهای پیشرفته و کشورهای جهان سوم است . بنظر می رسد در کشور ما هر هشت صد تولد یکی مبتلا به این ناهنجاری می باشد . بین دخترها و پسرها یکسان است البته در پسرها شیوع بیشتری دارد و گرایش آن در پسرهاست . معمولا شکاف کام و لب پنجاه درصد با هم توام هستند . بحث هایی که ما می کنیم برای هر دوی اینها است ولی در درمان بحث آنها کمی با هم فرق دارد . شکاف لب و کاف شایع ترین ناهنجاری مادرزادی است . شکاف زبان کوچک هم هست که زبان کوچک دو شاخه است که شیوع آن بیشتر است و از هر دویست تولد زنده یکی مبتلا به آن است . این مشکلی نیست و خیلی ها متوجه آن نمی شوند . ما هم به آن کاری نخواهیم داشت مگر اینکه اختلال تکلمی و گفتاری باشد که آنرا جدا بررسی می کنیم . شکاف لب و کام تحت عنوان شکاف لب مورد استفاده قرار می گیرد . این اختلال در تمام دنیا هست و عوامل متعددی می تواند داشته باشد . از صد عاملی که برای آن در نظر می گیریم نود تای آن ناشناخته است . و تحت عوامل پیشگیرانه نیست یعنی نه پزشک ، نه پدر و مادر نمی توانند از آن جلوگیری کنند . یک قسمت آن توارث است یعنی از پدر و مادر و نیاکان به ارث برده می شود . ممکن است که کسی از هشت نسل قبل این ناهنجاری را داشته باشد ولی کسی از آن خاطره ای ندارد و ممکن است که در پنج نسل بعد بوجود بیاید و بعد می گویند که پدر پدر بزرگش لبش چاک داشته است . عامل دیگر آن جهش هاست . همانطور که در همه ی زمانها و مکان ها جهش است ممکن است که در ژن ها این اتفاق بیفتد . ژنی که عامل سالم سازی لب است دچار اختلال و جهش می شود و این اتفاق می افتد . این دو عامل در دسترس پزشک و مردم نیست ولی عواملی که با علم نامحدود ما قابل دسترس است یکی داروها هستند . مصرف داروهای خواب آور و ضدتشنج ، داروهای آرام بخش و مصرف بیش از حد بعضی از ویتامین ها مثل ویتامین A در دوران بارداری مخصوصا در سه ماه اول بارداری باعث این ناهنجاری می شود . مواردی که مادر به هر دلیل فشار خونش پایین بیفتد و منجر به غش و ضعف او بشود ، اکسیژن به هر دلیلی به مادر کم برسد ، اینها از عوامل مستعد ولی کم است . ما باید روی همین عوامل کم هم مانور بدهیم . پس از تشکیل جنین در رحم مادر ، بین هفته ی چهارم تا هفته ی دوازدهم که مهمترین ساعات تشکیل جمجمه و سر و صورت هست ، در جنین چهار هفته گوشها خیلی بالا و در ناحیه ی سر هستند ، پره های بینی در نزدیک گوش است و لب چهار قسمت است که با فاصله از یکدیگر است . از هفته ی چهارم بارداری اینها بر اساس خصلت ژنی گوش ها از بالا به پایین می آید و پره های بینی به وسط می آیند و قسمت های لب که دو قسمت وسطی و کناری است این چهار قسمت به طرف همدیگر   می آید و در هفته ی دهم تا یازدهم به همدیگر می رسد و لب را تشکیل می دهد . هر عاملی بین هفته چهارم تا هفته ی دوازده به لب بزند و مشکلی ایجاد کند وجلوی این کار را بگیرد می تواند ایجاد شکاف کام و لب بکند حتی می تواند ایجاد ناهنجاریهای بیشتر سر و صورت را بکند که اینها از موارد نادر هستند. از هفته ی چهارم که حرکات قطعات لب و بینی به طرف همدیگر شروع می شود هر جا این ضایعه ایجاد بشود این حرکت توقف     می کند . اگر این ضایعه بسیار شدید باشد و هفته ی چهارم شروع بشود لب ها و قطعات در همانجاست .بنابراین ما یک شکاف کام بسیار وسیع و پره های بینی بسیار از هم دور هستند و ممکن است که یک منظره ی بسیار وحشتناکی دیده بشود . اگر در هفته ی دهم این عامل ایجاد بشود لب و بینی بهم رسیده اند و یک بریدگی در لب یا کام ایجاد می شود . پس بسته به عامل شدت ایجاد اثر و بسته به زمان ممکن است که برای ما حتی انواع شکاف کام ایجاد بکند . همه ی اینها هم دیده شده است . چون ما چهار قطعه شکاف لب و کام داریم بعضی مواقع این مشکل به حدی شدید است که این شکاف لب و کام را دوطرفه می کند . یعنی ما یک قطعه لب کنار داریم و یک قطعه کوچک هم وسط داریم که به آن شکاف لب دوطرفه می گویند . پس شکاف لب از یک خط کوچک روی لب است تا شکاف دوطرفه ی بسیار وسیع که تمام قطعاتش از هم دور است . هرچه شکاف لب وسیع تر باشد احتمال گرفتاری شکاف کام هم هست . چون کام هم در همین هفته ها تکمیل می شود . قسمت کام هم با دوتا قسمت تیغه ی کناری هست که اینها در هفته ی یازدهم حرکت می کنند و به طرف همدیگر می آیند . بخاطر همین کام کمی بیشتر در خطر است .
سوال – درمان ناهنجاری کام و لب را توضیح دهید .
پاسخ – در طی چند سال گذشته ما پیشرفتهای چشمگیری در درمان  و  پیشگیری از شکاف لب داشته ایم . درمان شکاف لب و کام یک درمان ترکیبی است و این درمان فقط شامل نوزاد نمی شود . جراحان پلاستیک و تیم هایی که روی شکاف لب و کام کار می کنند ، کارشان را خیلی زودتر شروع می کنند . یعنی یک خانمی که باردار است و سونوگرافی کرده و متوجه شده که بچه اش شکاف لب دارد . قدیم بچه ای که شکاف لب داشت تا بیست سالگی هم او را به دکتر نمی آورند ولی الان خانمی که شش ماهه حامله است می آید و     می گوید که دکتر زنان گفته که بچه ی من شکاف لب دارد ، من باید چکار کنم . فرض    می کنیم که ما صاحب نوزادی شده ایم که دچار یکی از ناهنجاری های لب و کام است . اولین درمانان آنها درمان پدر و مادر است . ممکن است که خانواده ای این بچه تنها فرزند خانواده شان باشد ، حالا با بچه ای مواجه شده اند که شکاف کام دارد و بینی اش کج است ما باید سراغ پدر و مادر برویم و به آنها بگوییم که خداوند هر بیماری که داده ، درمانش را هم داده است . پس از آرام کردن خانواده و گفتن اینکه این یک درمان طبیعی دارد و صبر و حوصله می خواهد ، بعد که آرامش را برقرار کردیم درمان را شروع می کنیم . مهمترین مسئله در شیرخوار تغذیه ی شیر خوار است . این بچه ها براحتی می توانند شیر مادر را بخورند و سینه ی مادر برای انواع ناهنجاری مناسب است و بعضی ها دنبال سرپستانک برای این بچه می گردند . مادر با کمی همکاری با پزشک براحتی می تواند به بچه اش شیر بدهد و نباید شیر را قطع کند . باید بررسی بشود که بچه ناهنجاری دیگری نداشته باشد و بعد باید درمان جراحی اتفاق بیفتد . درمان جراحی بسته به شدت ضایعه متفاوت است . اگر یک شکاف کوچک ساده باشد ، معمولا ما او را در سه ماهگی آماده ی عمل می کنیم . در سه ماهگی خون مادر از بدن بچه می رود و خون خودش در بدنش جاری است وهمه ی جای دنیا در روی سه ماهگی توافق دارند . بعضی ها بچه را در هفته ی اول عمل می کنند ، این کار استاندارد نیست . اغلب جراحان پلاستیک ترجیح می دهند که در سه ماهگی عمل شکاف لب را انجام بدهند . پس یک شکاف ساده در سه ماهگی عمل می شود و یک روتوش قبل از رفتن به مدرسه انجام می گیرد . اگر شکاف لب وسیع تر باشد و همراه با شکاف کام باشد ، خود شکاف لب ممکن است به چهارعمل تقسیم بشود و شکاف کام هم به دو یا سه عمل تقسیم بشود . در سه ماهگی ما شکاف را از نوع وسیع به کوچک تبدیل می کنیم ، سه ماه بعد کام را کوچکتر می کنیم ، چند ماه بعد لب را بهتر می کنیم ، چند ماه بعد جلوی کام را می بندیم و ... یک بچه ای که شکاف لب و کام دارد باید تا هجده سالگی با جراح خودش باشد . بسته به شدت گرفتاری این عمل ها تمام مشاوره ها در کار هستند .یک متخصص گوش و حلق و بینی با تیم است و یک متخصص تغذیه باید در چند کاه اول با تیم باشد ، متخصص گفتار درمانی همراه تیم است . ممکن است که شکاف لب احتیاج به گفتار درمانی نداشته باشد ولی در شکاف کام حتما به متخصص گفتار درمانی نیاز است . گاهی شکاف کام نصف فک را هم پاره می کند و چاک می دهد . ممکن است که اول این به چشم نیاید ولی وقتی دندانها در می آید نامرتب است . پس ما یک مشاوره با متخصص ارتودنتیست که کارش ردیف کردن دندانهاست لازم داریم علی رغم اینکه بچه در آن سن دندان ندارد .  
سوال – دختر من هشت ماهه است و مشکل شکاف کام دارد . می خواهم بدانم زمان عمل چه زمانی است؟ گوش راست دخترم تجمع مایع دارد . دکترها می گویند که فعلا کاری   نمی خواهد بکنید تا موقع عمل برسد . آیا ممکن است که این مشکل در شنوایی او تاثیری داشته باشد؟
پاسخ –درمان شکاف کام علاوه بر درمان جراحی درمان مراقبتی است.یکی از درمان های مراقبتی همین معاینه ی مکرر گوش هست .در صورتی که مایع جمع شده باشد حتما باید اقدام درمانی انجام بشود و در بعضی از مواقع هم نیاز به تخلیه است . تخلیه ی این مایع توسط متخصصین گوش و حلق و بینی کار بسیار آسانی است . چون درمان جراحی شکاف کام بین هشت ماهگی و هجده ماهگی است بسته به شدت ضایعه و وضعیت بچه است. مراقبت های گوش باید به موازات جراحی کام انجام بشود که بچه دچار مشکل شنوایی نشود . ایشان به جراح متخصص پلاستیک در شهر خودشان مراجعه کنند و بر اساس شدت بیماری آنرا جراحی کنند و پیگری مسئله ی گوش شان هم باشند . اینکه روی تکلم این بچه اثر خواهد داشت یا نه بستگی به شدت ضایعه دارد . اگر یک شکاف کام ساده باشد بلافاصله بعد از جراحی با ادای حروف توسط بچه می توان فهمید که بچه مشکلی دارد یا خیر . متخصصین گفتار درمانی هم پا به پای متخصصین جراحی در کنار ایشان هستند . پس یک مشاوره برای جراحی داشته باشند و پیگیری را هم انجام بدهند و بعد از عمل هم به متخصص گفتار درمانی مراجعه کنند .
سوال – بچه ی من هجده سال دارد . شکاف کام دارد و تو دماغی صحبت می کند . تابحال جراحی نکرده اند . اگر او الان جراحی کند آیا اثر مثبت دارد ؟
پاسخ – ایشان یقینا باید تحت عمل جراحی قرار بگیرند . ما در سن پنجاه سالگی افرادی را داشتیم که خودشان نمی دانستند و در معاینه متوجه شده اند زیرا در تکلم مشکلی نداشته اند ولی فردی که در تکلم مشکل دارد حتما باید عمل جراحی انجام بدهد . بستن شکاف کام حتی روی تغذیه هم اثر دارد و تغذیه طرف بهترخواهد شد . خوب است که ایشان شانس خودشان را امتحان بکنند . اگر بچه ای در سن نوزادی به ما مراجعه کرده باشد و ما شکاف لب او را عمل کرده باشیم و در هجده ماهگی شکاف کام او را هم عمل می کنیم و تا هجده سالگی خیلی کاری ندارد اما هستند افرادی مثل این آقا که تا هجده سالگی هنوز شکاف کام را عمل نکرده اند . البته الان درمان در نقاط محروم هم انجام می شود . اگر شکاف لب و کامی تا یک سالگی عمل نشود ،ممکن است یکی از تاثیرات بد آن تغییر شکل صورت ، پره ی بینی ، لب و فک باشد که همه ی اینها در جای خودش درمان می طلبد . فردی که به ما مراجعه می کند و چهارده سالش است ما لب او را درست می کنیم و ممکن است که نتیجه ی دوران نوزادی را نگیرد ولی این شکاف تاثیر روی صورت او گذاشته است و هر کدام عمل های خودشان را می طلبند . ما سن نه تا یازده سالگی شکاف وسط لب را می بندیم زیرا این غیر از شکاف کام است . اگر کمبود استخوان دارد باید از بدن خودش استخوان برداریم که معمولا از ناحیه لگن برمی داریم . استخوان زاپاس بدن هم در دنده ، هم در لگن و هم جمجمه است . همکاران متخصص ارتودنتیست ما حتی ممکن است تا سن هجده سالگی هم همراه ما باشند زیرا خیلی از دندانها بعد از یازده سالگی روییده می شود . عده ای که ممکن است شکاف لب و کام وسیع داشته باشند ، فک بالایشان تحلیل رفته و عقب می رود ، تطابق فک بالا و پایین مشکل باشد ،اینها ممکن است که نیاز به جراحی فک داشته باشند که ما انرا انجام می دهیم . شکاف های یک طرفه تاثیر بدی روی بینی دارد. بخصوص اگر بچه دیر عمل شده باشد . بینی کج می شود و تیغه ی بینی به یک طرف برمی گردد وآنها جراحی زیبایی بینی خواهند داشت که هشتاد درصد آن مثل جراحی زیبایی معمولی است و درصدی از آن متفاوت است .
سوال – من یک دختر دو ساله دارم . شکاف لب داشت و لثه اش هم جدا بود . در سه ماهگی لبش را عمل جراحی کرده ایم . بینی اش هم از لحاظ زیبایی مشکل دارد . الان هنوز نمی تواند حرف بزند . آیا بخاطر این شکاف است که نمی تواند حرف بزند ؟ آیا لب شکری در عملکرد معزش هم اثر دارد یا خیر ؟
پاسخ – ما شکاف جلوی فک را تا یازده سالگی می بندیم . ایشان ناراحت نباشند .اگر کامشان مشکل ندارد ، صحبت نکردن ربطی به شکاف کام ندارد. بچه با بدترین شکاف کام هم صحبت می کند ولی صحبتش مفهوم نیست. ایشان می توانند با یک متخصص گفتار درمانی مشاوره بکنند . خیلی از بچه ها دیرتر به حرف می افتند . با متخصص اطفال هم مشاوره بکنند . قاعدتا نباید ربطی به شکاف کام داشته باشد . اگر ربطی به شکاف کام داشت به جراح مراجعه بکنند . در شانزده سالگی جراحی زیبایی بینی می شود و برای دندانهایش هم حتما به دندانپزشک کودکان مراجعه بکنند. در ضمن این شکاف هیچ ربطی به عملکرد مغز ندارد.
سوال – عدم رعایت چه نکاتی درباره ی مادر باردار باعث ناهنجاری در لب می شود ؟ آیا جنینی که شکاف لب دارد در سونوگرافی تشخیص داده می شود ؟
پاسخ – خانم باید از حاملگی خودش اطلاع کامل داشته باشد . محدودیت مصرف داروها و محدودیت کارهای خطرناک که باعث غش و ضعف بشود که منجر به کاهش شدید فشار خون بشود . استفاده ی غیر معقول از داروهای خطرناک بخصوص مصرف سیگار در خانواده و جایی که خانم باردار در آنجا هست . دود سیگار وقتی وارد ریه مادر می شود  می تواند باعث ناهنجاری لب و ناهنجاری های دیگر بشود . در این پدیده مشروب جزء عوامل بسیار خطرناک است .مراقبت های بهداشتی تمام ماههای حاملگی جای خودش است ولی سه ماه اول خیلی کلیدی است . در سونوگرافی این مشکل قابل تشخیص است . در پنج ماهگی به بالا این شکاف تشخیص داده می شود . ما معمولا در دوران جنینی کاری       نمی کنیم با توجه به خطرات متعدد آن و اینکه خیلی فرقی نمی کند که بعد از بدنیا آمدن بچه درمان را انجام بدهیم . یک مورد در خارج بوده که بچه را در هشت ماهگی سزارین    کرده اند و این عمل را روی لب نوزاد انجام داده اند ولی ما این کار را نمی کنیم .
سوال – من ازدواج فامیلی داشته ام و چهار ماهه بادرار هستم . برادر همسرم شکاف لب دارد . آیا ممکن است که فرزند من هم شکاف لب داشته باشد ؟ برای پیشگیری چکار باید بکنم ؟
پاسخ – پیشگیری برای ایشان دیگر تاثیری ندارد . احتمال بروزش در فرزند ایشان مثل  بقیه ی افراد جامعه است البته کمی بیشتر . آن مقدار بیشتر نمی تواند ایجاد نگرانی بکند . استرس خودش یک عامل است .ایشان به خودشان استرس راه ندهند . این بچه چهارماهه است و فک و جمجمه اش کامل است و انشاءالله هم سالم است .
سوال – دختر یازده سال دارد و تابحال چهار بار او را عمل کرده ایم . از نظر زیبایی مشکل دارد . هم شکاف کام و لب دارد و شدید هم بود . تکلمش هم خوب نیست . آیا بازهم باید اورا عمل کنیم ؟
پاسخ – بعضی از شکاف های لب و  کام ممکن است تا پانزده عمل جراحی هم داشته باشد نسبت به وسعت ضایعه و نسج کمی که در آنجا هست . یک موقع عمل شکاف لب و کام  انجام می شود ولی تکلم هنوز بد است . در انواع شکاف کام بعضی از موارد هست که حتی شما بهترین و جدی ترین عمل ها را می کنید باز هم ممکن است که سی درصد اختلال تکلم بماند ، آن به دلیل ضعف و مشکلات عضلاتی است که در کام است و اختلال عضلانی هم وجود دارد . جراح کام را می بندد ولی اختلال عضلانی را نمی تواند کاری بکند . به هرحال این اختلال تکلم خواهد ماند. انشاءالله بچه ی ما جز هفتاد درصد باشد که شکاف را ترمیم کنیم و عضلات را کنار هم بگذاریم . ما تا هجده سالگی جا داریم تا لب ایشان را عمل بکنیم . ما حتی افراد پنجاه سالگی هم عمل کرده ایم و رضایت بیمار حاصل شده است .در مشهد به جراحان پلاستیک مراجعه بکنند و عمل را انجام بدهند زیرا این کار ادامه دارد .
سوال – دخترمن نوزده سال دارد و دوبار عمل شکاف لب انجام داده است ولی هنوز اثربخیه آن روی لبش باقی مانده است . آیا می توان اثر بخیه را از بین برد ؟
پاسخ – اگر بچه در سه ماهه ی اول عمل بشود و خوب عمل بشود ، محل عمل دیده       می شود منتها کم و زیاد دارد . بعضی وقتها وقتی عمل دیرتر عمل می شود نمی شود که جوش گاههای عمل را از بین برد ولی می شود آنرا بهتر کرد . الان ایشان کارش تمام شده و به کار زیبایی رسیده ، حتما به جراح پلاستیک مراجعه کننند تا این کار را برایشان انجام بدهد . ما هیچ وقت به یک شکاف لب نمی گوییم که شما درمان ندارید . ممکن است که نسبت درمان کم بشود . پس می توانند جوش گاه را بهتر کنند . بعضی مواقع که لب را دیر عمل می کنند نسج کم است و ما در بزرگ سالی عضله از جای دیگر بدن برمی داریم و در آنجامی گذاریم . در مورد بینی از جای دیگر استخوان برمی داریم و در بینی می گذاریم . بعضی مواقع در ناحیه ی فک شکاف خیلی باز است و ما مجبور هستیم که یک تکه استخوان بگذاریم و یکی دو دندان هم روییده نشود . بعد باید آنها را به دندانپزشک متخصص ارجاع بدهیم .
ما سعی کنیم با آرام کردن محیط زندگی مان و با دستورات بهداشتی سعی کنیم که از این اختلال پیشگیری کنیم و اگر هم این اختلال هم پیش آمد اشکالی ندارد . ما تیم های قوی زیادی داریم . آرامش خودشان را حفظ کنند و با جراح در تماس باشند .