12/4/90
آقای دکتر فرزاد پناهی – دانشیار جراحی دانشگاه علوم پزشکی حضرت بقیة اله الاعظم (عج)
سوال – سنگ های کیسه ی صفرا چیست ؟
پاسخ – دستگاه گوارش یک دستگاه بزرگی است در بدن انسان برای اینکه ما بتوانیم غذایی را که می خوریم هضم و جذب کنیم . برای این کار ما در بخش قندها و پروتئین ها سازکارهای مختلف داریم اما در هضم چربی ها دچار مشکلاتی هستیم و برای این کار باید کمک های اضافه ای را از قسمت های دیگر دستگاه گوارش بگیریم . برای اینکار ما از کبد و سیستم صفرا استفاده می کنیم . کیسه ی صفرا به صورت فرعی وارد مجاری صفراوی می شود . مجاری صفراوی از سمت راست و چپ از کبد خارج شده و یک مجرای کبدی مشترک و بعد مجرای صفراوی مشترک را درست می کنند و نهایتاً به روده ی باریک می ریزند . صفرا موادی را که توسط معده کوچک و ریز شده اند ، احاطه کرده و چربی های آنها را به قسمت های کوچک و کوچک تر تبدیل کرده تا قابلیت جذب آنها را افزایش دهد . در واقع صفرا یک پروسه ی اصلی از قسمت هضم و جذب چربی ها است . کبد نقش های مختلفی دارد اما یکی از نقش های آن تولید صفرا است . بنابراین نقش کیسه ی صفرا تولید صفرا نیست بلکه دو نقش اساسی را ایفاد می کند : اول صفرایی را که از سیستم صفراوی وارد می شود تاهشت یا نه برابر تغلیظ می کند . دوم – وقتی که فرد غذای پرچربی را می خورد کیسه ی صفرا منقبظ شده و حجم بالایی از صفرا را از طریق مجرای سیستیک وارد روده ی باریک می کند . با این کار ما می توانیم آن چربی حجیم را با سیستم بدن هضم و جذب کنیم. بنابراین نقش کیسه ی صفرا در جذب چربی ها یک نقش فرعی است و نقش اصلی را مجاری صفراوی به عهده دارند. مزه ی صفرا تلخ است و کسانی که به نحوی محتویات معده به داخل دهان آنها باز می گردد اگر تلخی بیش از حد احساس کردند مربوط به صفرا است . ولی محتویات خود معده نیز حالت تلخی دارد و با اینکه دارای اسید است و به نظر می رسد باید ترش باشد ولی بیشتر تلخ است .تولید صفرا در افراد مختلف تفاوت اساسی ندارد . وقتی که صفرا وارد روده می شود ، این روده یک راه ارتباطی با معده دارد . اگر این راه ارتباطی باز باشد صفرا به داخل معده باز می گردد . در یک دوم از بیماران این راه باز است و در یک دوم بقیه این راه بسته است . وقتی که صفرا وارد معده می شود ، این صفرا می تواند به داخل دهان بازگردد و فرد احساس تلخی بیش از حد بکند . این نشان دهنده ی ترشح بیش از حد صفرا نیست بلکه بیشتر نشان دهنده ی این است که اسفنکتری که در انتهای معده قرار دارد نمی تواند مانع از بازگشت محتویات روده به داخل معده شود . پس تلخی دهان ربطی به تولید بیش از حد صفرا ندارد بلکه به آن اسفنکتری که در آن ناحیه قرار داد مرتبط است . درمان خاصی بر روی این اسفنکتر خاص نمی توان انجام داد. اما یک اسفنکتر دیگر است که در قسمت با لای معده قرار دارد می توانیم روی آن عملیاتی انجام دهیم که اجازه ندهیم محتویات معده به داخل دهان بازگردد .
سوال – آیا جنس سنگ هایی که در کیسه ی صفرا تولید می شود از جنس همین چربی ها است یا خیر؟
پاسخ – ما سه دسته سنگ های صفراوی داریم . دسته ی اول دسته ای هستند که مربوط به بیماری های خونی می شود . یعنی افرادی که به نحوی گلبول های قرمز در داخل سیستم گردش خون آنها لیز شده و از بین می رود که این مشکل به هردلیل در طحال ،در مغز استخوان یا در سیستم گردش خون باشد ، این افراد پیگمان هایی را در داخل کبد ترشح می کنند که این پیگمان ها رنگی هستند و باعث ایجاد سنگ صفراوی می شوند . اینها سنگ های صفراوی پررنگ را ایجاد می کنند که رنگ سیاه دارد . گروه دومی که سنگ کیسه ی صفرا در آنها مشاهده می شود گروهی هستند که دچار عفونت های مجاری صفراوی به هر دلیلی می شوند . این عفونت باعث ایجاد سنگ هایی می شود که بازهم نوع آنها سنگ های پیگمانه است ولی رنگ آنها قهوه ای و یا نزدیک به مشکی است که در همولیز دیده می شود. گروه سوم کسانی هستند که دچار سنگ های کلسترولی صفرا می شوند . این سنگ ها معمولاً زرد پررنگ و یا سبز هستند . ارتباط قطعی میان سطح کلسترول خون و کلسترولی که در صفرا است وجود ندارد . ما عملاً یک مثلثی داریم که این مثلث سه ماده ای را که در صفرا نقش اساسی دارند با هم نشان می دهد . یک طرف کلسترول ، یک طرف لسیتین و یک طرف نمک های صفراوی هستند . در قسمت عمده ای از این مثلث ما حالت مایع نداریم. در قسمت پایین این مثلث صفرا به صورت مایع وجود دارد . یعنی مقدار کلسترول باید کمتر از پنج درصد ، مقدارلیسیتین بیش از هشتاد تا نود درصد و مقدار نمک های صفراوی بین چهل تا صد درصد باشد . این جایی است که صفرا محلول است و شروع به رسوب دادن نمی کند . اگر از این جا خارج شود رسوب می دهد . بنابراین اگر کلسترول صفرا بالا برود و یا لیستین و نمک های صفراوی کم شود ، صفرا شروع به رسوب دادن می کند و به آن لجن های صفراوی که شایع است گفته می شود . و این لجن های صفراوی منشأ سنگ های صفراوی می شوند. البته خود بدن آنها را تنظیم می کند ولی به هر طریقی ممکن است این تنظیم از بین برود . بنابراین سطح کلسترول صفرا با ایجاد سنگ های صفراوی ارتباط دارد . اما ارتباط مستقیم با کلسترول خون ندارد، مگر اینکه کلسترول خون در درجات بسیار بالا باشد . ما به صورت روتین این اعداد و ارقام را از افراد نمی گیریم که بگوییم صفرای آنها چه جنسی دارد وآیا مستعد سنگ صفراوی هستند یا خیر . چون این بیماری خیلی شایع است و حتی اگر ما تشخیص دهیم که جنس صفرای فرد چیست نمی توانیم یک تحول اساسی در جنس صفرای او ایجاد کنیم. این مربوط به سرشت یک فرد با آن مشخصات است و اگر قرار باشد یک صفرا سنگ ساز باشد ما نمی توانیم برای آن کاری انجام دهیم .
سوال – چه افرادی با چه ویژگی هایی مستعد ابتلا به این بیماری هستند ؟
پاسخ – افرادی که دچار عفونت های صفراوی و یا دچار بیماری های کم خونی هستند مستعد این بیماری هستند . کسانی که به سنگ های کلسترولی صفرا مبتلا می شوند عملاً دارای یک صفرای مستعد هستند . خود بدن در این افراد نمی تواند درصد مواد را تنظیم کند و دچار سنگ صفرا می شوند .
سوال – آیا می توان لجن های صفراوی را تخلیه کرد که تبدیل به سنگ نشود ؟
پاسخ- اصلاً این کار ضرورتی ندارد چون در خیلی از افراد این لجن تشکیل می شود ولی بلافاصله حل می شود . ولی در افرادی که جنس صفرای خوبی ندارند این لجن به سمت سنگ های صفراوی می رود . داروهایی نیز وجود دارد که می تواند در حل شدن صفرا کمک کند . ولی برای مریض هایی که فقط لجن صفراوی داشته و مشکل دیگری ندارند نیازی به این کار نیست .
سوال – من یک دختر یک ساله دارم که دکتر به من گفته است سنگ صفرا دارد . قبلاً دو عدد سنگ داشته ولی الان می گویند که تبدیل به یک عدد شده است . دختر من هیچ مشکل دیگری ندارد و فقط سنگ دارد .
پاسخ – تعداد سنگ ها با هم تفاوت نمی کند ولی در سنین واقعاً کودکی سنگ های صفراوی خیلی نادر هستند . معمولاً افراد بالای سی تا سی و پنج سال به این سنگ ها مبتلا می شوند . اما در کودکان خیلی کم است و معمولاً سنگ های صفراوی در کودکان همراه با یک عامل زمینه ای هستند . مثلاً عاملی مانند کم خونی که من توصیه می کنم در این بیمار حتماً یک متخصص اطفال و یا یک متخصص هماتولوژی اطفال این کودک را تحت نظر داشته باشد. ما در کودکان عفونت های صفراوی خیلی کم داریم . اما در اطفال و کودکان ما یک ناهنجاری هایی در مجاری صفراوی داریم مانند تنگی مجرا ، ایجاد حالت های کیستیک در مجاری صفراوی چه در داخل و چه در خارج از کبد که اینها با توجه به حالت سکونی که در جریان صفرا ایجاد می شود فرد را مستعد ابتلا به سنگ های صفراوی می کنند . این افراد را باید از نظر کاملاً ارزیابی و بررسی کرد . و اگر کیسه ی صفرای آنها دچار سنگ شود در دسته بندی اصلی ما قرار می گیرد که علامت دار است یا خیر . اگر سنگ کیسه ی صفرا علامت دار باشد در افراد مسن باید عمل شود . ولی یک کودک یک ساله نمی تواند به خوبی برای شما بیان کند که آیا علامتی دارد یا خیر. بچه ها به دلایل نا معلوم ناراحت هستند و گریه می کنند و اگر والدین از آنها بپرسند که آیا دل تو درد می کند یا خیر می گوید بله دلم درد می کند . ما اصولاً برای بچه های زیر شش ساله جراحی کیسه ی صفرا را توصیه نمی کنیم. و سعی می کنیم که به صورت نگهدارنده با آنها برخورد کنیم . ولی اگر فرد را دچار مشکل کند و یا اگر همراه با سایر مشکلات مجاری کیسه ی صفراوی باشد در آن صورت عمل های مختلفی را برای آنها پیشنهاد می کنیم . بنابراین من پیشنهاد می کنم که ایشان حتماً به یک پزشک و جراح اطفال مراجعه کنند .
سوال – لطفاً درخصوص تقسیم بندی علائم این بیماری توضیح بفرمایید.
پاسخ - معمولاً افراد خیلی به چکاپ علاقه دارند امروزه یکی از موارد چکاپ سونوگرافی است . یعنی خیلی از افراد به دلایل مختلف سونوگرافی شکم و لگن انجام می دهند . البته به دلیل مشکوک بودن به سنگ های کلیه و مجاری ادرار و یا سایر مشکلات نیز سونوگرافی انجام می شود . در حین سونوگرافی متوجه سنگ کیسه ی صفرا می شوند. افراد متعددی به ما مراجعه می کنند و می گویند که سنگ کیسه ی صفرا دارند ومی پرسند که چکارباید بکنند. سنگ کیسه ی صفرایی که بدون علامت باشد جای نگرانی ندارد . خیلی از افراد مبتلا به سنگ کیسه ی صفرا هستند و خودشان نیز نمی دانند . اما اگر فرد دچار علامت شود قضیه متفاوت است . این نشان می دهد که این سنگی که بدون هیچ مشکلی در کیسه ی صفرا بوده در جایی ایجاد تحریک و التهاب می کند . معمولاً این مسئله در قسمت پایین کیسه ی صفرا یعنی در جایی که گردن کیسه ی صفرا است وجود دارد . در این قسمت سنگ ایجاد تحریک و التهاب می کند و این التهاب در بیشتر مواقع زمانی که فرد غذای چرب و سنگین می خورد خود را نشان می دهد . یعنی زمانی که کیسه ی صفرا می خواهد منقبض شود . وقتی که کیسه ی صفرا می خواهد منقبض شود یک کیسه ی صفرای ملتهب ایجاد درد می کند . معمولاً مریض هایی که علامت سنگ های صفراوی و یا کولیک صفراوی دارند می گویند یک ربع تا نیم ساعت بعد از خوردن یک غذای پرچرب قسمت راست و بالای شکم ما شروع به یک درد فشارنده کرده است . این درد در خیلی از مواقع به پشت شانه ی راست کشیده می شود . درد در این افراد بعد از سه یا چهار ساعت خوب می شود و گویی اتفاق خاصی نیفتاده است . چون این درد گاه گاهی همراه با خوردن غذاهای چرب اتفاق می افتد خیلی از افراد به آن بی اعتنا هستند . بنابراین اگر فردی می بیند که سنگ دارد و ظاهراً علامتی ندارد باید حتماً دقت کافی کند که آیا در یک مقطع زمانی بعد از خوردن غذای پرچرب دچار این درد شده یا خیر. خیلی از اوقات این درد همراه با یک حالت تهوع و استفراغ ، بی اشتهایی و حالت های دلپیچه است . بنابراین یک طیفی از علائم در زمینه ی سنگ های کیسه ی صفرا وجود دارد که این طیف علائم می تواند عملاً برای ما هشدار دهنده و تأیید کننده ی سنگ صفراوی باشد . اما گاهی اوقات درد کیسه ی صفرا تنها همراه با نفخ شکم می باشد و گاهی نیز تنها همراه با یک بی اشتهایی وتهوع خواهد بود . گاهی نیز این درد تنها همراه با یک درد مزمن در شانه ی راست بیمار می باشد . لذا این دردهای غیر کلاسیک را ما باید از لحاظ زخم اثنی عشر ، معده و از لحاظ مشکلات بازگشت اسید و صفرا به داخل مری و ... بررسی های بیشتر بکنیم .
سوال – آیا کسی که دیابت دارد و دچار سنگ کیسه ی صفرا است می تواند عمل برداشتن کیسه ی صفرا را انجام دهد ؟
پاسخ – مدت ها پیش این اعتقاد وجود داشت که کسی که سنگ کیسه ی صفرا دارد و علامت ندارد اگر دیابت داشته باشد باید عمل برداشتن کیسه ی صفرا بر روی او انجام گیرد. استدلال آنها این بود که بیماران دیابتی دچار صدمه به اعصاب احشایی هستند و نمی توانند دردهای مجاری صفراوی را منتقل کنند . بنابراین بهتر است بدون اینکه این اتفاق بیفتد بر روی مریض عمل جراحی انجام گیرد . الان یک مقدار این اعتقاد تغییر کرده و به شدت قبل این اعتقاد وجود ندارد . بنابراین دیابت نه تنها عامل بازدارنده در عمل جراحی سنگ های صفراوی نیست بلکه حتی ما را ترغیب می کند که این مریض زودتر عمل کند . چون اگر این مریض مبتلا به التهاب کیسه ی صفرا شود به واسطه ی مشکلاتی که دیابت دارد یعنی اینکه علامت را منتقل نمی کند و ایمنی بدن پایین بوده و گسترش بیماری عفونی در این افراد خیلی سریع صورت می گیرد باید خیلی سریع عمل جراحی انجام گیرد .
سوال – آیا کسانی که بیماری قلبی و یا بیماری های زمینه ای دیگر دارند نیز به همین صورت است ؟
پاسخ – کسانی که مشکلات حاد داخلی دارند و عمل جراحی برای آنها سخت است و ریسک عمل در آنها بالا است به دو دسته تقسیم می شوند . یک سری افرادی که سن خیلی بالایی دارند برای این افراد به طور روتین عمل جراحی انجام نمی دهیم . کیسه ی صفرای این افراد را بیرون نیاورده و ریسک آن را می پذیریم و با استفاده از بی حسی موضعی فقط سنگ های داخل کیسه ی صفرای آنها را خارج می کنیم . در این صورت مشکلات کمتر است اما ریسک بوجود آمدن سنگ های صفراوی جدید وجود دارد .
نکته ی مهم این است که اگر ما می گوییم باید کیسه ی صفرا را خارج کنیم به این معنا نیست که ما می خواهیم یک کار بزرگ برای مریض انجام دهیم . معنای آن این است که ما می خواهیم بیماری سنگ های کیسه صفرا را ریشه کن کنیم . یک زمانی ما بیماری را از بین می بریم و یک زمانی نیز علامت درمانی می کنیم . ما در این زمینه اگر کیسه ی صفرا را خارج نکنیم بیماری را از بین نبرده ایم بلکه علائم بیماری را سه ماه یا شش ماه عقب انداخته ایم. خیلی از مریض ها مراجعه می کنند و می گویند اگر شما سنگ را بیرون نمی آورید و می خواهید کیسه ی صفرا را بیرون بیاورید ما عمل نمی کنیم . هیچ کس از پزشکان ما نیست که بگوید ما فقط سنگ را بیرون می آوریم . باید کیسه ی صفرا را بیرون آورد اگر ما در افراد مسن و یا کسانی که دارای مشکلات جدی هستند فقط سنگ های کیسه صفرا را تخلیه می کنیم به این علت است که این افراد تحمل عمل بیرون آوردن کیسه ی صفرا را ندارند و اگر این کار را برای آنها انجام دهیم طول زندگی آنها را کمتر خواهد کرد . ما در کارهای خود اینگونه تصمیم می گیریم که می گوییم این فردی که این مقدار سال دارد اینقدر انتظار زندگی دارد بعد از آن یک ریسکی را به او تحمیل می کنیم که این ریسک یک مقدار خطر دارد و احتمال دارد خیلی کم عمر این افراد را کم کند . حالا اگر این فردی که سن بالایی دارد ما یک عملی برای او انجام دهیم که ریسک بالایی دارد ، این کار را انجام نمی دهیم و یک عمل جایگزین را انتخاب می کنیم . برای همین است که در این افراد ما فقط سنگ های صفراوی آنها را بیرون می آوریم . برای سایر افراد از نظر علمی این مجوز به ما داده نشده است .
کیسه ی صفرا در هضم غذا یک نقش فرعی دارد و آن هم زمانی است که فرد غذای خیلی سنگین و پرچرب بخورد . ما اصلاً به هیچکس توصیه نمی کنیم که غذای سنگین و پرچرب بخورد . برای همین وقتی یک چنین توصیه ای به بیماران نمی کنیم اگر کیسه ی صفرای فرد را نیز برداریم دچار مشکل نخواهد شد . یک مریض نزد من آمد و گفت بعد از عمل جراحی من مدت ها است که فقط آب میوه می خورم و غذا نمی خورم چون به من گفته اند اگر شما غذا بخورید دچار مشکل می شوید . نه اینطور نیست ، مریض های کیسه ی صفرا باید غذای معمولی بخورند اما به آنها توصیه نمی کنیم که غذای پرچرب و سنگین بخورند . به این خاطر که زمانی که چربی زیاد بخوریم با توجه به اینکه کیسه ی صفرا وجود ندارد و نمی تواند حجم بالای صفرا را بر روی این چربی ها بریزد ممکن است در هضم چربی ها دچار مشکل شوند . در آن صورت یک مقدار گاز در روده ایجاد شده و موجب درد می شود . این فقط یک درد است و بیماری نیست و بعد از یک مدتی نیز از بین می رود . بنابراین فقط زمانی که بخواهیم غذای پرچرب و سنگین بخوریم بیرون آوردن کیسه ی صفرا ما را دچار مشکل می کند در آن صورت نیز فقط درد خواهیم داشت و نه مشکل دیگری .
سوال – مادر من چهل و پنج سال سن دارد و مشکل کیسه ی صفرا دارد به ایشان گفته اند که سنگ کیسه ی صفرا دارد . زمانی که لبنیات می خورد معده ی او نفخ می کند وباید حتماً قرص معده بخورد تا مشکل برطرف شود . درد هم دارد و نیم تا یک ساعت بعد از خوردن غذا طول می کشد تا با خوردن قرص معده ی او آرام شود . می خواستم بدانم این مسئله مربوط به سنگ کیسه ی صفرا است و باید آن را عمل کند یا اینکه معده ی او مشکل دیگری دارد ؟
پاسخ – ایشان علائمی دارند که خیلی از افراد دارند و با خوردن شیر یا مواد لبنی دچار نفخ می شوند . اینها افرادی هستند که آنزیمی که برای شکستن لاکتوز نیاز است را ندارند بنابراین دچار نفخ می شوند . این مسئله می تواند کاملاً متفاوت از سنگ های کیسه ی صفراوی باشد . علت این است که وقتی این قند وارد روده می شود میکروب ها شروع به استفاده از آن می کنند و در نتیجه تولید گازمی کنند که با اینکار برای فرد درد ایجاد شده و نفخ می کند . اگر این آنزیم وجود داشت قند جذب می شد و دیگر غذایی برای این میکروب ها وجود نداشت و درد برای این افراد ایجاد نمی شد. اما ما نمی توانیم قطعاً بگوییم که این درد مربوط به کیسه ی صفرا نیست یعنی یکی از دردهای غیر اختصاصی کیسه ی صفرا نیز می تواند باشد . توصیه ی من این است که این خانم حتماً باید به فوق تخصص گوارش مراجعه کرده و ویزیت شوند . اگر لازم بود آندوسکوپی انجام دهند . در افراد بالای چهل سال زمانی که درد معده دارند ما خیلی تمایل داریم که داخل لوله ی گوارش آنها را ببینیم تا یک بیماری بدی نداشته باشند . از این طریق داخل معده و اثنی عشر را بررسی می کنیم . اگر مشکلی در این نواحی نبود و اثبات شد که این مشکل تنها مربوط به شیر و لبنیات نیست و غذاهای پرچرب دیگر هم این مسئله را دارند آن را به عنوان علائم سنگ کیسه ی صفرا تلقی می کنیم ، عمل کرده و کیسه صفرا را بیرون می آوریم . اما اگر مشخص شد این تنها بدلیل نبود آنزیمی است که لاکتوز را می شکند و یا اینکه مشکل دیگری در معده ، اثنی عشر و یا محل اتصال معده به مری دارند برای این فرد درمان دارویی لازم انجام می دهیم. سنگ هایی که بالای دو سانت باشند اگر فرد علامت هم نداشته باشد باید عمل شود . علت این است که این سنگ های بزرگ تحریک زیادی درکیسه ی صفرا ایجاد می کند و فرد را مستعد به بدخیمی های کیسه ی صفرا می کند . درخصوص زرده ی تخم مرغ باید گفت که این ماده حاوی مقدار زیادی کلسترول است و ما آن را یک غذای پرچرب تلقی می کنیم . یک زرده ی تخم مرغ در یک وعده ی غذا برای یک فردی که کیسه ی صفرای خود را عمل کرده توصیه نمی کنیم ولی فرد می تواند بخشی از یک زرده ی تخم مرغ را بخورد که اشکالی ندارد . یکی از چیزهای دیگر که غنی از کلسترول و چربی است جگر می باشد . خیلی از افراد فکر می کنند که اگر فردی بیمار شد و جراحی کرد برای او جگر سیخ کنند و به او بدهند . ما این کار را توصیه نمی کنیم چون آن هم یک غذای پر چرب است . کله و پاچه نیز یک غذای پرچرب می باشد . ما نمی گوییم که اگر یک فرد یک مقدار کم کله پاچه بخورد دچار مشکل می شود و فقط نباید افراط کند .
سوال – مادر من حدود شش ماه پیش عمل کیسه ی صفرا انجام داده اما با گذشت شش ماه هنوز در آن ناحیه درد دارد علت چیست ؟
پاسخ – ما در عمل جراحی باز کیسه ی صفرا بعد از عمل دو مشکل داریم : یکی برش عمل که یک دردی را ایجاد می کند که به تدریج کاهش پیدا می کند ولی وجود دارد . دوم اینکه ممکن است این برش گاهی از هم جدا شده و فتق محل عمل ایجاد شود . علت سوم چسبندگی هایی است که در محل اعمال جراحی صورت می گیرد . وقتی این برش انجام می شود روده به زیر آن آمده و شروع به جمع شدن می کند . در این صورت وقتی که غذا و محتویات روده می خواهد عبور کند قبل از آن محل جمع شدن و اتصال نسبی یک اتساع ایجاد می شود . این مسئله عملاً درد ایجاد می کند . خوردن غذای پرچرب و سنگین نیز درد ایجاد می کند . پس پنج یا شش علامت پشت سر هم وجود دارد که تشخیص را برای این فرد مشکل می کند . این فرد باید یک سونوگرافی از محل شکم و عمل جراحی خود بکند . اگر مایعی در آن ناحیه جمع نشده و یا فتقی در آن محل موجود نباشد ، این درد یکی از دردهایی است که می توان به چسبندگی های بعد از عمل نسبت داد . البته با آمدن لاپاراسکوپی به حیطه ی اعمال جراحی کیسه ی صفرا مشکلاتی که در بالا ذکر شد از بین رفته است .
سوال – من بیست و نه سال سن دارم و بعد از زایمان دچار معده درد شدم و درد در ناحیه ی قفس ی سینه ی خود دارم . سونوگرافی کردم گفتند که کیسه ی صفرای من هفت تا هشت سنگ یک و نیم تا دو میلی متری دارد . گفتند شاید این سنگ ها ازبین برود و شاید نیز بزرگتر شود از بین نرود . در ضمن من نفخ زیاد می کنم . الان دردی در ناحیه ی صفرا ندارم و درد معده ی من هم با خوردن دارو بهتر شده است می خواستم بدانم که باید عمل کنم یا خیر؟
پاسخ- دردهایی که به پشت انتقال پیدا می کند مربوط به معده نیست . این درد معمولاً مربوط به کیسه ی صفرا ، کبد و یا لوزالمعده است . این احتمال وجود دارد که یا ایشان مشکل در کیسه ی صفرای خود داشته باشند که باعث این درد شده و یا مشکلی در لوزالمعده دارند . یکی از مشکلات خیلی مهم ما در سنگ های صفراوی این است که این سنگ ها به پایین می رود و مجرای پانکراس یا لوزالمعده را دچار مشکل کرده و ایجاد التهاب پانکراس می کند . یکی از نشانه های عمل جراحی کیسه ی صفرا پانکراتیت های مزمن است . وجود سنگ های ریز این خطر را دارد که عبور کند . عبور سنگ این خطر را دارد که یا انسداد در مجاری صفراوی و یا در مجرای لوزالمعده ایجاد کند . بنابراین سنگ های ریزی از سنگ هایی که عبور نمی کنند خیلی خطرناک تر است . سنگی که رد نمی شود داخل کیسه ی صفرا می ماند و کاری نیز انجام نمی دهد . ولی اگر سنگ رد شود ما را دچار مشکلات بیشتر می کند . در گذشته می گفتند یکی از اندیکاسیون های نسبی عمل جراحی کیسه ی صفرا وجود سنگ های ریزی است که احتمال رد شدن آنها باشد . بنابراین این خانم باید حتماً به یک فوق تخصص گوارش مراجعه کنند . ایشان باید یک آندوسکوپی انجام دهند که معلوم شود واقعاً این درد از مجاری صفراوی ایشان است یا از معده و اثنی عشر ایشان . اگر مشکلی در معده و اثنی عشر وجود نداشت و مشخص شد که این مشکل مربوط به کیسه ی صفرا یا لوزالمعده است حتماً باید عمل کنند .
سوال – آیا سنگ کیسه ی صفرا با اندازه ی نیم سانت با درمان دارویی رفع می شود . آیا در بحث سنگ های کیسه صفرا مسئله ی سنگ شکن وجود دارد یا خیر ؟
پاسخ – سنگ شکن سنگ را ریز می کند تا دفع شود . ما در کیسه ی صفرا نمی خواهیم که سنگ دفع شود بلکه می خواهیم که سنگ حل شود . در کلیه ما این کار را می کنیم و سنگ دفع شده و مشکلی نیز بوجود نمی آید . ولی اگر سنگ کیسه ی صفرا رد شود و مجرای لوز المعده را ببندد ممکن است یک بیماری کشنده برای فرد ایجاد کند . برای همین است که نمی توان در این زمینه از سنگ شکن استفاده کرد . بعلاوه ی اینکه گاهی اوقات مجرای سیستیک ما آنقدر پیچیده و دارای شیرهایی است که عبور سنگ را مشکل می کند که سنگ ریز در انتها گیرکرده و باعث التهاب حاد کیسه ی صفرا شود . حتی اگر ما سنگ را بشکنیم ، عبورهم بکند و عارضه ای ایجاد نکند حدود پنجاه درصد مجدداً تولید می شود . چون با این کار ما عامل زمینه ای را بر نداشته ایم و آن جایی است که صفرا تغلیظ می شود و با توجه به اینکه این صفرا بیمار است و نمی تواند مانع از ایجاد سنگ شود مجدداً سنگ تولید خواهد شد. دارودرمانی برای سنگ های صفراوی توصیه می شود ولی برای سنگ هایی که در داخل مجرا است و به روش های مختلف ما نتوانسته ایم سنگ ها را خارج کنیم . این دارو ها سنگ ها را حل می کند و مریض باید به مدت طولانی مصرف کند تا اینکه سنگ حل شده و جلوی تولید سنگ های بعدی گرفته شود . اما درخصوص سنگ های کیسه ی صفرا اصلاً این توصیه را نمی کنیم مگر درخصوص افراد بسیار مسن و در حال مرگ که نتوان آنها را جراحی کرد .
سوال – آیا برداشتن کامل کیسه ی صفرا اثری بر عملکرد کبد دارد و آیا این افراد تا آخر عمر در مصرف چربی محدودیت دارند یا خیر؟
پاسخ – برای کبد مشکلی ایجاد نمی کند . درخصوص رژیم غذایی نیز در بالا توضیح داده شده است .
سوال – آیا مصرف لبنیات و کلسیم برای کسی که سنگ کیسه ی صفرا دارد می تواند باعث بزرگ شدن سنگ شود یا خیر؟
پاسخ – ارتباط به تغذیه و سنگ های صفراوی منتفی نیست ولی روش و سیستم کامل و دقیق آن را ما هنوز مطلع نیستیم . برای همین نمی توانیم بگوییم که خوردن غذاهای چرب تأثیری بر اندازه ی سنگ ندارد . کسی که سنگ کیسه ی صفرا پیدا می کند کاندید عمل جراحی است و بعد از آن نیز می تواند یک رژیم معمولی داشته باشد . ولی اگر کسی نتواند عمل کند باید مادامی که مبتلا به سنگ کیسه ی صفرا است خود را به رژیم غذایی کم چرب و بدون لبنیات محدود کند . کلسیم مشکلی ایجاد نمی کند چون کلسیم نقشی در ایجاد سنگ های صفراوی ندارد .
سوال – آیا بزرگ شدن شکم و تورم اطراف چشم از علائم سنگ کیسه ی صفرا است ؟
پاسخ – تورم اطراف چشم نیست اما بزرگ شدن شکم اگر بر اثر نفخ باشد ، نفخ می تواند یکی از علائم تورم کیسه ی صفرا باشد . افرادی هستند که وزن بالایی دارند و چاق هستند ، این افراد تصمیم می گیرند که بطور ناگهانی یک رژیم غذایی محکم بگیرند و شروع به نخوردن غذا کرده تا خود را لاغر کنند . این افراد به سنگ های کیسه ی صفرا مستعد می شوند . آدم هایی که چاقی مفرط در حد بالای صد و ده و صد و بیست کیلو دارند و BMI آنها بالای سی و پنج است مستعد سنگ کیسه ی صفرا هستند . اگر بر روی این افراد عمل جراحی چاقی مفرط انجام گیرد و وزن آنها کاهش پیدا کند باز هم مستعد می شوند به این خاطر که کاهش وزن دارند . یعنی در افراد خاصی احتمال ابتلا به سنگ کیسه صفرا وجود دارد . آدم هایی که به یک دلیلی عصب واگ آنها قطع می شود یا از داخل قفسه ی سینه و یا از داخل شکم ، این افراد اگر سنگ کیسه ی صفرا داشته باشند مستعد التهاب کیسه ی صفرا هستند . ما باید این گروه های پرریسک را بشناسیم و به نحوی درمان خاص را برای آنها انجام دهیم .
سوال – آیا افرادی که مبتلا به سیروز کبدی هستند احتمال ابتلا به سنگ کیسه ی صفرا را دارند یا خیر ؟ یا اگر مبتلا به سنگ کیسه ی صفرا باشند عمل جراحی بر روی آنها انجام می گیرد یا خیر؟
پاسخ – در این افراد به نحوی احتمال ابتلا به سنگ های صفراوی وجود دارد . به این خاطر که اجزاء تشکیل دهنده ی صفرای این افراد دچار مشکل است به دلیل مشکلاتی که در کبد وجود دارد. در صورتی که این افراد تحت عمل جراحی کیسه ی صفرا قرار بگیرند بسیار در معرض خطرات خون ریزی هستند . چون به طور معمول در این افراد خون لخته نمی شود و اینکه در جدار کبد عروق فراوانی ایجاد می شود که این عروق فشار بالای وریدی دارند . و اگر در عمل جراحی به نحوی برای این افراد لخته ایجاد شود بعداً تحت فشار بالا ممکن است لخته باز شود . بنابراین احتمال خطر در عمل جراحی کیسه ی صفرا برای این افراد خیلی بالا است . پس عمل جراحی کیسه ی صفرای علامت دار برای اینها فقط در مواردی مجاز است که عوارض تهدید کننده ی حیات داشته باشند . مثل پاره شدن کیسه ی صفرا ، التهاب خیلی شدید ، عفونت ، آبسه و مواردی که بتواند مشکل جدی برای آنها ایجاد کند .